0000096462 Anexo I Formulario nico de Inscripci n 2

Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones establecidas en la invitación. Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado porel (la) representante, no hacerlo implicará descalificación de la propuesta.
El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) dado que con este documento el participante acepta yse obliga plenamente a cumplir con las condiciones establecidas en la invitación publica y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

¡Atención! No modifique los campos sugeridos en esteformulario.


Información del concurso al cual se inscribe
Nombre de la Invitación Pública:
Gala Lo Mejor de Danza Folclórica 2014
Nombre de la propuesta que presenta:



Información de laagrupación
Nombre de la agrupación:

Correo electrónico:

Facebook (si aplica):

Twitter (si aplica):



Información del Información del representante legal o representante de la agrupación
Nombres yapellidos:

Documento de identificación. Marque una X en el campo que corresponda:
C.C.

C.E.

PAS

Número de identificación y lugar de expedición:

Fecha de nacimiento:
Día

Mes

Año

Edad:

Sexo:
FemeninoMasculino

País de nacimiento:

Ciudad de nacimiento:

Ciudad y/o municipio de residencia:

Localidad del lugar de residencia:

Dirección de residencia:

Estrato del lugar de residencia:

Teléfono fijo(si aplica):

Teléfono celular (si aplica):

Correo electrónico:


Facebook (si aplica):

Twitter (si aplica):








Firma y declaración de conocimiento

Con la firma del presente formulario aceptoque conozco todas las disposiciones y condiciones que rigen este concurso, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor, y que los datos consignados en esteformulario y sus respectivos soportes anexos son veraces y auténticos.

Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, declinación o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta, reintegraré...