018 330044483

Fecha

Carta Aval Nro:

018-330044483

04-05-2015

Datos del Asegurado / Póliza
Contratante:

R.I.F.:

CNPC SERVICES VENEZUELA LTD, S.A.

308408689

Asegurado / Titular:

C.I.:

CARBALLO FAJARDONANCY LEONELA

V-18653024

Póliza Nro. / Cert.:

Asegurado Afectado:

C.I.:

Parentesco:

CARBALLO FAJARDO NANCY LEONELA

V-18653024

Titular

18-33-101531-18653024

Datos del Siniestro
Monto delPresupuesto:

Deducible:

62,917.00

0.00

Diagnóstico:

Fecha de Garantía:
03-06-2015

Datos del Centro de Atención Médica
R.I.F.:

Nombre:

CENTRO MEDICO ORIENTAL DE SALUD CEMOS, C.A.

Coberturas yCondiciones
Conceptos No Cubiertos

313811777

N° Fax:
6414490

Monto no Cubierto

Total de Monto:
El Monto de Cobertura asignado es la Cantidad de:CUARENTA Y OCHO MIL OCHOCIENTOS BOLIVARESFUERTES(Bs.F.48,800.00)
1.-

MERCANTIL SEGUROS, C.A. denominada LA COMPAÑÍA, se responsabiliza a pagar mediante esta garantía la cantidad acordada; siempre y cuando la intervención
quirúrgica y/o tratamiento médicoefectuado, concuerden con el diagnóstico indicado en el informe médico y presupuesto originalmente entregados en LA COMPAÑÍA
como requisito para la emisión de esta garantía, si resultara que eldiagnóstico de egreso difiere del presentado para la emisión y autorización de la misma y es
corroborado en el examen médico postoperatorio de nuestro departamento médico, LA COMPAÑÍA quedará relevada de todaslas responsabilidades asumidas en la
presente carta.

2.-

El Asegurado acepta, al recibir la carta aval, que los médicos autorizados por LA COMPAÑÍA acudan al Centro Hospitalario y efectúen visitasal Asegurado además de
revisar, por causa de este consentimiento expreso, la historia clínica y cualquier información referente a esta hospitalización.

3.-

Cuando exista alguna complicación en lasalud del asegurado que implique aumento en el monto de la facturación respecto al monto autorizado en la presente carta, es
indispensable que la clínica se comunique con LA COMPAÑÍA por los teléfonos...