02 CASO CLINICO E HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE: Fanny
APELLIDO: Arango
EDAD: 86 años
SEXO: M ( ) F (X)
FECHA DE NACIMIENTO: 28 de marzo de 1927
OCUPACION:ama de casa REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: beneficiario
DIRECCION: mz 38 cs 12 barrio cuba TELEFONO: 3393856
ANTECEDENTES

PERSONALES
PATOLOGICOSTaquicardia
Hipertensión
Gastritis crónica tipo A
Ansiedad generalizada
Estreñimiento
Diabetes mellitus

QUIRÚRGICOS
Apendicetomía

ALÉRGICOS
(Niega)

TRAUMATOLÓGICOS
(Ninguno)

GINECOOBSTÈTRICOS
Nºde hijos: 3
Nº de partos: 3
Nº de cesáreas: (ninguna)

FAMILIARES
PATOLOGICOS
Diabetes
Hipertensión
EXAMEN FISCICO

Paciente que entra a unidad consiente y con signos de taquicardia, seobserva que el estado de conciencia es confuso, y refiere palabras inapropiadas, no orientadas; apertura ocular normal y espontánea y reactivas a la luz; mucosas hidratadas sin soporte de oxigeno; enboca se observa gingivitis y anodoncia parcial; cuello sin presencia de ingurgitación yugular; equimosis extendida en miembro superior derecho, auscultación de campos pulmonares en estado limpio;abdomen depresible y blando a la palpación , con peristaltismo lento y dolor en hipogastrio; presenta edema leve en miembros inferiores.

Signos vitales:
T/A: 150/ 95 mm/hg
FC: 95”FR: 18”
Tº: 37.8 ºC
SaO2: 98 %


PRUEBAS Y EXAMENES

Electro cardiograma
Eco cardiograma
TP
TPT
CH
Electrolitos Ca, K, Cr
Urocultivo
Glucometrìa
RESULTADOS

Electro cardiograma
Frecuenciacardíaca: 95 latidos por minuto
Ritmo cardíaco: desigual y diverso
Eco cardiograma
Remodelado estructural con dilatación progresiva de aurículas contribuyente a la disminucion del gasto cardiacoTP
10 segundos
TPT
19 segundos
CH
Recuento total leucocitario
Leucocitos 50%
Neutrofilos 78 %
Monocitos 3%
Eosinófilos 3%
Basòfilos 1%
Eritrocitos 45%
Hemoglobina: 15%
Trombocitos: 600.000...