02_Historia clinica

Licenciatura en Nutrición

Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA


Es un documento que deben tener todos los
pacientes



Al escribir los datos en la historia clínica deben ser
anotados conpalabras científicas, todos los datos
deben ser escritos con claridad, la redacción debe
ser precisa y simple.



Estas deben ser las características dominantes de
una historia clínica.

HISTORIA CLÍNICADebe de contener 5 apartados principales que son:

Interrogatorio

Exploración

Métodos
complementarios

Dx y tratamiento

Radiológicos

HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio

Exploración FísicaComplementarios

Radiológicos

Dx y tratamiento

Ficha de
identificación

Exploració
n general

Bh

Radiografias

Diagnostico

Antecedentes
heredofamiliar
es

Signos
vitales

Qs

Ultrasonidos

PronosticoPersonales no
patológicos

Antropome
tría

EGO

Tomografias

Plan

Personales
patológicos

Exploració
n regional

Perfil de
lipidos

Resonancia
Megnetica

Tratamiento

Ginecoobstetricos

Perfil
tiroideoPadecimiento
actual

Otros

Síntomas
generales

Por aparatos
y sistemas

HISTORIA CLÍNICA
I. Interrogatorio (anamnesis)
1.
2.

Ficha de Identificación
Antecedentes
1.
2.
3.
4.

3.

HeredofamiliaresPersonales Patológicos
Personales No patológicos
Gineco – obstétricos

Padecimiento Actual
1.
2.
3.
4.

Principio
Evolución
Estado Actual
Síntomas Generales

HISTORIA CLÍNICA
I. Interrogatorio(anamnesis)
4.
5.

Síntomas Generales
Interrogatorio por aparatos y sistemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

6.
7.

Aparato Digestivo
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Aparato Urinario
AparatoGenital
Sistema Hematologico
Sistema Endocrino
Sistema Osteo – Muscular
Sistema Sensorial
Sistema Nervioso
PsicoSomatico

Terapéutica empleada anteriormente
Diagnósticos anteriores

HISTORIA CLÍNICAII. Exploración física
1.
2.

Exploración General
Signos Vitales
1.
2.
3.
4.

3.

Antropometría
1.
2.
3.

4.

Pulso (Frecuencia cardiaca)
TA (Presión arterial)
Temperatura
Frecuencia respiratoria...