07

Septiembre
 23
 del
 2015
 

Anamnesis y síntomas en gastroenterología
Historia clínica (anamnesis)
Motivo
 de
 consulta:
 la
 dirige
 el
 paciente
 y
 es
 la
 razón
 por
 la
 que
 el
 paciente
 consulta.
 
Enfermedad
 de
 actual:
 la
 dirige
 el
 médico
 y
 condensa
 el
 interrogatorio
 del
 paciente.
 
Ejemplo:
 
 
Motivode consulta:
 “siento
 acidez
 en
 el
 estómago”
 
En
 el
 interrogatorio
 al
 paciente:
 la
 paciente
 dice
 sentir
 acidez
 hace
 3
 semanas
 (por
 primera
 vez)
 que
 ocurre
 
postprandial,
 empeora
 en
 la
 noche,
 cuando
 se
 acuesta
 aumenta
 la
 acidez
 y
 la
 despierta
 la
 tos.
 Como
 síntomas
 
asociados la
 paciente
 refiere
 que
 cuando
 come
 le
 da
 acidez
 y
 luego
 se
 le
 devuelve
 la
 comida
 con
 pedazos
 completos
 
a
 la
 boca
 pero
 no
 la
 mastica.
 No
 mejora
 con
 nada
 y
 dura
 todo
 el
 día
 así.
 
Con
 la
 información
 anterior
 se
 sabe
 que
 la
 paciente
 presenta
 los
 siguientes síntomas:
 
ü   Rumiación:
 devolución
 del
 
 alimento
 completo
 desde
 el
 estómago
 hasta
 la
 boca
 para
 luego
 volver
 a
 ser
 
deglutido.
 
ü   Pirosis:
 los
 pacientes
 también
 se
 pueden
 referir
 a
 esto
 como
 ardor
 o
 agrieras.
 
ü   Regurgitación
 
ü   Tos
 nocturna
 
 
Enfermedad actual:
 
 
Paciente femenina
 la
 cual
 consulta
 por
 primera
 vez
 por
 historia
 de
 3
 semanas
 de
 evolución
 de
 pirosis,
 de
 inicio
 
postprandial
 y
 de
 duración
 de
 todo
 el
 día
 asociado
 con
 regurgitación
 y
 que
 se
 exacerba
 con
 la
 posición
 decúbito
 con
 
tos
 que
 la
 despierta.
 Siente
 alivio
 cuando toma
 Milpax
 (leche
 de
 magnesia).
 
Datos generales:
 son
 importantes
 para
 saber
 cómo
 tratar
 al
 paciente,
 no
 se
 puede
 tratar
 igual
 a
 un
 médico
 y
 a
 un
 
campesino
 que
 no
 va
 a
 entender
 el
 lenguaje
 médico.
 
Ø   Edad
 
 
Ø   Religión:
 para
 saber
 si
 por
 su
 religión
 hace
 ayunos 
Ø   Ocupación:
 Secretaria
 
 
frecuentes
 o
 si
 están
 permitidas
 las
 transfusiones
 
Ø   Residencia:
 Bogotá
 
 
 
(testigos
 de
 Jehová)
Ø   Estado
 civil:
 el
 estado
 emocional
 influye
 mucho
 en
 
los
 síntomas
 gastrointestinales.
 

 
Antecedentes
 familiares
 
Se
 le
 pregunta
 por
 enfermedades
 que tengan
 un
 gran
 componente
 hereditario
 como:
 
Cáncer
 GI
 (cáncer
 de
 colon,
 gástrico
 y
 de
 páncreas
 especialmente)
 por
 su
 gran
 componente
 genético.
 
 
Enfermedades
 diverticulares:
 después
 de
 los
 50
 años
 es
 muy
 frecuente
 en
 países
 occidentales
 debido
 a
 la
 dieta.
 
Pueden
 complicarse
 y producir
 síntomas
 aunque
 esto
 no
 ocurre
 en
 la
 mayoría.
 
Antecedentes personales
Ø   Patológicos:
 hace
 6
 meses
 tuvo
 una
 ulcera
 duodenal
 y
 la
 trataron
 con
 omeprazol.
 
En
 este
 caso
 se
 le
 debe
 preguntar:
 
∗   Si
 tuvo
 algún
 sangrado
 
 
∗   Si
 le
 buscaron
 helicobacter
 o
 le
 dieron algún
 antibiótico
 
∗   Si
 se
 le
 realizó
 una
 endoscopia
 y
 si
 es
 posible
 que
 traiga
 los
 resultados
 porque
 es
 importante
 saber
 si
 se
 le
 
erradico
 o
 no
 el
 Helicobacter
 porque
 se
 asocia
 a
 cáncer
 y
 a
 recidiva
 de
 la
 ulcera.
 
Ø   Psicosociales:
 
Hábitos
 alimenticios:
 los...