1 Ficha De Autorizacion Y Salud 2016 Deportes 1

Datos Personales del Deportista
Apellido:
Nombre:
……../………./………….. Grupo Sanguíneo:
F. de Nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
Obra Social:
Nº Afiliado:
Nombre del Padre, Madre, Tutor oEncargado:
Domicilio:
Para ser completado por el médico

D.N.I.:
Factor:
Tel. Particular:
Tel. Celular:
DNI:
Tel. de Contacto:

Historia Clínica (*)

Marcar con una X aquellas opciones que resultenpositivas.
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Enfermedades Congénitas
Traumatismos
Operaciones
Golpes Fuertes
Lesiones Articulares
Fracturas - Esguinces
Enfermedades de los Huesos
EnfermedadesMusculares
Fiebre Reumática
Artritis - Artrosis
Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Articulares
Sinusitis - Otitis - Anginas
Asma
Neumonía - Bronconeumonía
Varicela
Rubeola

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Paperas
Sarampión
Enfermedades Digestivas
Hepatitis - Enf. del Hígado
Enfermedades Renales
Infecciones Urinarias
Enfermedades de Genitales
Enfermedades Neurológicas
Dolores deCabeza - Mareos
Convulsiones - Epilepsia
Pérdida de Conocimiento
Deshidratación
Enfermedades Psiquiátricas
Diabetes
Chagas
Soplos del Corazón
Enfermedades Cardíacas

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Es Alérgico a:
Polvo, Polen
Medicamentos
Plumas
Comidas

Enfermedades de la Sangre
Enfermedades de Ganglios
Enfermedades de la Vista
Enfermedades Glandulares
IntervencionesQuirúrgicas
Heridas
Enfermedades de la Piel
Enfermedades Auditivas
Infecciones Crónicas
Psoriasis
Consume Alcohol
Consume Tabaco
Enf. de Transmisión Sexual
Recibió Transfusiones
Recibió HemodiálisisHipertensión Arterial
Toma Medicación

Calendario de Vacunación Completo
Antibióticos
Picaduras de Insectos
Otros (Especificar)

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SI
NO
Completar al dorso dosis faltantes

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ValoraciónFuncional

E.C.G.(Sugerido, no obligatorio)

Frecuencia Cardíaca Basal
Frecuencia Respiratoria Basal
Tensión Arterial Basal

Peso
Altura
Talla Sentado
Dist. entre el vertex y el plano donde se sienta el...