1_health_history_woman Spanish
Páginas: 2 (492 palabras)
Publicado: 6 de octubre de 2015
Escriba claramente o en letra de molde. Toda su información será guardada de manera confidencial entre usted y el Consultor de Salud.
INFORMACIÓN PERSONAL
Primer nombre:
Ilse
Apellido:
AcostaCamacho
Correo electrónico:
ilseac@hotmail.com
¿Con cuanta frecuencia revisa su correo electrónico?
Diario
Teléfono: Casa:
56736426
Trabajo:
Celular:
5554389908
Edad:
29
Estatura:
1.60Fecha de nacimiento:
18/04/86
Lugar de nacimiento:
México
Peso actual:
45
Peso hace seis meses:
45
Hace un año:
45
¿Le gustaría que su peso fuera diferente?
si
Si es así, ¿qué tanto?
Peso ideal 50 kgINFORMACIÓN SOCIAL
Estado civil:
Soltera
¿Dónde vive actualmente?
En casa
¿Hijos?
No
¿Mascotas?
Si
Profesión:
Mercadológa
Horas laborales por semana:
40
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor,haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud:
Dolor debajo del lado derecho
De la Costilla (vesicular) , perdida de peso por estres
¿Otras preocupaciones y/o metas?
Cuidarmi salud
¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?
Actualmente
HEALTH INFORMATION (continued)
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?
Vesicula grasa, operación deapendicitis aguda
¿Cómo es/fue la salud de su madre?
Buena
Como es/fue la salud de su padre?
Se desconoce
¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
O+
¿Cómoduerme?
Bien
¿Cuántas horas?
8
¿Se despierta durante la noche?
No
¿Por qué?
¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?
¿Estreñimiento/diarrea/gases?
Estreñimiento
¿Alergias o sensibilidad? Por favorexplique:
Alergia al polvo o al polen.
WOMEN’S HEALTH
¿Es regular su menstruación?
si
¿Cuántos días le dura?
4
¿Con cuánta frecuencia?
normal
¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:
Colicosen ocasiones fuertes
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
No
Historia de control de natalidad:
¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique:
No...
INFORMACIÓN PERSONAL
Primer nombre:
Ilse
Apellido:
AcostaCamacho
Correo electrónico:
ilseac@hotmail.com
¿Con cuanta frecuencia revisa su correo electrónico?
Diario
Teléfono: Casa:
56736426
Trabajo:
Celular:
5554389908
Edad:
29
Estatura:
1.60Fecha de nacimiento:
18/04/86
Lugar de nacimiento:
México
Peso actual:
45
Peso hace seis meses:
45
Hace un año:
45
¿Le gustaría que su peso fuera diferente?
si
Si es así, ¿qué tanto?
Peso ideal 50 kgINFORMACIÓN SOCIAL
Estado civil:
Soltera
¿Dónde vive actualmente?
En casa
¿Hijos?
No
¿Mascotas?
Si
Profesión:
Mercadológa
Horas laborales por semana:
40
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor,haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud:
Dolor debajo del lado derecho
De la Costilla (vesicular) , perdida de peso por estres
¿Otras preocupaciones y/o metas?
Cuidarmi salud
¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?
Actualmente
HEALTH INFORMATION (continued)
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?
Vesicula grasa, operación deapendicitis aguda
¿Cómo es/fue la salud de su madre?
Buena
Como es/fue la salud de su padre?
Se desconoce
¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
O+
¿Cómoduerme?
Bien
¿Cuántas horas?
8
¿Se despierta durante la noche?
No
¿Por qué?
¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?
¿Estreñimiento/diarrea/gases?
Estreñimiento
¿Alergias o sensibilidad? Por favorexplique:
Alergia al polvo o al polen.
WOMEN’S HEALTH
¿Es regular su menstruación?
si
¿Cuántos días le dura?
4
¿Con cuánta frecuencia?
normal
¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:
Colicosen ocasiones fuertes
¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:
No
Historia de control de natalidad:
¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique:
No...
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