1 solicitud

INSTITUTO TECNOLOGICO DE CD. VALLES
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL



DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO
(1)
(2)
(3)
(4)
Sexo
Teléfono
Domicilio:
Correo Electrónico
(5)

ESCOLARIDAD
No.de control
(6)
Carrera
(7)
Agosto-Diciembre 2015
(9)
Periodo en que realizará el Servicio Social
Semestre que cursa

DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial
(10)
Titular de la Dependencia(11)
Puesto del Titular de la Dependencia
(12)
Nombre del Programa
(13)
(14)
(15)
(16)
Modalidad
Fecha de Inicio S.S.
Fecha de Terminación del S.S.

ACTIVIDADES
(17)



Tipo dePrograma (18)
( )
Educación para adultos
( )
Desarrollo de comunidad
( )
Actividades deportivas
( )
Actividades culturales
( )
PRONASOL
( )
Otros


PARA USO EXCLUSIVO DE LAOFICINA SE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (19)
SI ( )
NO ( )
MOTIVO: (20)





INSTRUCTIVO DE LLENADO


NÚMERO
DESCRIPCIÓN
1
Escribir el nombre completo del alumno interesado enrealizar el Servicio Social.
2
Indicar el sexo: H Hombre M Mujer.
3
Anotar el número de teléfono particular.
4
Anotar el domicilio particular.
5
Anotar correo electrónico
6
Anotar el número decontrol.
7
Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
8
Anotar el periodo en el cual está inscrito.
9
Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
10
Anotar elnombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
11
Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
12
Anotar el nombre del puesto.
13
Anotar el nombre delprograma.
14
Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó externo).
15
Anotar la fecha de inicio.
16
Anotar la fecha de terminación.
17
Anotar las actividadesque se realizarán.
18
Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.
19
Anotar si fue aceptado o no.
20
Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.