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Anexo B
Formato de Solicitud de Apoyo para Madres Trabajadoras y Padres Solos
Programa de Estancias Infantiles para Apoyar a Madres Trabajadoras
Fecha de elaboración:_______/__________/2015

Fecha derecepción en la Sedesol: _______/___________/2015 (para uso de quien recibe)

I.- DATOS GENERALES DE LA PERSONA SOLICITANTE

Domicilio particular:|___________________________________||_____________________________________||_______________________________________|

Entidad

Municipio o Delegación

Localidad|________________________________________________________||______||_____||_______||_______|
Tipo de vialidad (Calle, andador, callejón, etc.) y nombre
Manzana Lote Núm. Ext. Núm. Int.

Código Postal |__________|

Entre la calle |_____________________________________| y la calle|_________________________________________________|
La calle de atrás es |_____________________________|

|_________________________________________________________|
Tipo de asentamiento (Colonia,fraccionamiento, ejido, etc.) y nombre

Referencias:
|_________________________________________________________________________________________________________________|

Teléfono:|______________________________|Ocupación:|________________________________________________________|
c

Trabaja, estudia o busca trabajo

En su caso, nombre del lugar donde trabaja o estudia:|__________________________________________________|
Domicilio del lugar donde trabaja o estudia:
|______________________________||___________________________||______________________________________________________|
Entidad
Municipio
Calle,número y colonia

Teléfono: |_________________________________________|

Puesto: |________________________________________|

Horario:

Sueldo: |_______________________________________||___________________________________________|

Nombre(s)

II.- DATOS GENERALES DE LAS(OS) NIÑAS(OS)
Edad
Primer
Segundo
Entidad
Años / Meses
Apellido
Apellido
donde nació

Parentesco de la
persona
solicitante...