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HISTORIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal que
contiene
todos
los
datos
psicobiopatológicos de un paciente. Es
importante reiterar el valor legal, es decir
sujeta a los preceptos o mandatos de la
Ley en cuanto a la veracidad de su
contenido.

. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Recopilar información sobre el paciente.
2. Reflejar la evolución del paciente. Lasanotaciones deben ser concisas y
claras, y deben ir firmadas para así asegurar
la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la investigación y
educación del equipo de salud.
4. Servir de soporte legal (es el documento
sanitario que se utiliza en losjuicios).

HERRAMIENTA BÁSICA
Escrita, ordenada (clara , precisa,
detallada) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales,personales y familiares)
“es el arte de ver, oír, entender y
describir la enfermedad ”.
“el camino del progreso de la medicina
está empedrado de historias clínicas”.

OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender
Aprender la
la base
base teórica
teórica de
de la
la forma
forma
de
de adquirir
adquirir información
información acerca
acerca de
de los
los
individuos,
individuos, sanos
sanos oo enfermos,
enfermos, queque
solicitan
solicitan atención
atención médica.
médica.

ENTREVISTA RELACION MEDICO-PACIENTE
Saludar al paciente y establecer una
relación armónica
Invitarlo a relatar su problema
Mantener la confidencialidad
Establecer un orden para la
entrevista
Usar un lenguaje comprensible y
apropiado

HISTORIA CLÍNICA
La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el
núcleo central de los procesos deDiagnóstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cúmulo de información. Una valoración subsiguiente analiza e integra esta información. (2)
MODO SISTEMÁTICO
(pero no necesariamente
rígido). (2)

ANAMNESIS
del gr. anámnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clínico que reúne todos los
datos personales y familiares delenfermo anteriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria.

(1)

ANAMNESIS

Obtener
Obtenerinformación
informaciónen
enforma
formaordenada
ordenada

Una buena anamnesis es suficiente
para definir el camino a seguir

.DIRECTRICES

QUE

CONDICIONAN

EL

INTERROGATORIO
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias,
mientras el medico le realiza un análisis observacional a suexpresión corporal , léxico y nivel intelectual
- Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El
paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio
dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber
escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas,
hojear papeles de la mesa, acudir a llamadastelefónicas ,
por cuando esto significa falta de atención
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con
detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido

El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su
relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el
medico debe saber escuchar, no oír.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y
pocos médicos en los centros deurgencia de
policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a
todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita
numerosas pruebas complementarias,
que la mayoría de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace
preguntas neutras, que no dirijan las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su
apariencia personal, fácilmente puede concluir que esdescuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.

SEMIOLOGIA
Es la ciencia que estudia los síntomas y signos
de las enfermedades
. Por síntomas se entienden las molestias o
sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o físicas
de la enfermedad (ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un...