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HOJA Nº

ED U CA CI ÓN DISTRIBUI DA

Solicitud de Inscripción

NÚMERO DE LEGAJO

FOTO

Me Inscribo a:
Para realizar el Curso de Admisión del (fecha):

INSCRIPCIÓN EN LA MODALIDAD Y RÉGIMEN DE PROMOCIÓN:
En el Centro de Aprendizaje Universitario*

Sí

No (Tilde con una cruz la opción elegida)

Nombre de la Institución:
Localidad:
Provincia:
* En la Institución consignada asistirá a latele-clase para acceder al régimen de promoción de la modalidad de educación distribuida.

En Campus Virtual de la Universidad Siglo 21*

No (Tilde con una cruz la opción elegida)

Sí

* En el campus virtual de la universidad desempeñará todas sus actividades académicas en la carrera elegida

DATOS DEL ALUMNO
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:

Nº:

DATOS PARTICULARES
Fecha de Nacimiento:

Edad:Estado Civil:

Sexo:

Lugar de Nacimiento:
Localidad:

Provincia:

País:

DATOS DE RESIDENCIA
o

N :

Calle:
Piso:

Dpto:

Torre:

Localidad:
Tel. particular: (
Tel celular: (

Barrio:

C.P.:
Provincia:

)

Fax: (

)

País:

)

E-mail 1:
E-mail 2:

PERSONAS RESIDENTES EN EL HOGAR DEL ALUMNO
Nombre

Apellido

Edad Sexo

Relación Familiar u otra

Ocupación
(
(
(
(

Teléfono Celular
)
)
)
)

HOJA Nº2

ED U CA CI ÓN DISTRI BUI DA

Solicitud de Inscripción

DATOS LABORALES DEL ALUMNO
Trabaja: Sí
Actividad:

No
Empresa:
Cuenta Propia
Pequeña organización
Cargo:
Empleado
Jefe Intermedio
Domicilio Laboral del Alumno /a : Calle:
Piso:
Dpto:
Torre:
Barrio:
Provincia:
Localidad:
Teléfono 1: (
)
Fax: (
Teléfono 2: (
)

Gran organización
Empresa Estatal
Gerencia
Dirección

Estudio / ConsultorioMediana organización
Presidente / Dueño
Independ.
o
N :
C.P.:

País:
)

E-mail 1:
E-mail 2:

ANTECEDENTES ACADÉMICOS
Colegio del que egresa/ ó :
Localidad:

Provincia:

Título obtenido:
Estado de estudios:

País:
Año egreso :

Completo

Adeuda materias

OTROS ESTUDIOS:
Terciario

Universitario
Carrera

Año de inicio

Otros
Institución

Duración

Completó

Observaciones

IDIOMAS EXTRANJEROS
Indique acontinuación los idiomas que conoce y autoevalúe su nivel en cada uno de ellos:
Idioma:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Idioma:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Excelente
Muy Bueno
Idioma:
Bueno

Regular
Regular
Regular

Malo
Malo
Malo

MODALIDAD DE ESTUDIO
¿Cuándo estudia?

Todos los días

Antes de exámenes

¿Cómo estudia?

Solo

Con compañeros

¿Cómo trabaja el texto?

Subrayado

Notas marginales

Fin desemana
Resúmenes

Cuadros

¿Dónde estudia?

TIEMPO LIBRE
¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?
Deportes
Otras

Amigos

Cine

TV

Salidas

Lectura

Arte

Sin hábitos de estudio
Síntesis

otros

HOJA Nº

3

ED U CA CI ÓN DISTRI BUI DA

Solicitud de Inscripción

SALUD
¿Posee algún impedimento o incapacidad para asistir a los centros examinadores?
¿Cuál /es?

Sí

No

¿Posee algún tipo delimitación para operar con medios virtuales?
¿Cuál /es?

Sí

No

INFORMACIÓN DE PADRES Y OTROS CONTACTOS
Datos del Padre:
Apellido:
Vive:
Sí
Estado Civil:
Soltero
Calle:
C.P.:
Localidad:
Teléfono: (
)

No
Casado

Fax: (

Nombre:
Año deceso:
Divorciado
Separado
o
N:
Piso:
Dpto:
Provincia:
)
E-mail:

Torre:

Viudo
Barrio:
País:

Torre:

Viuda
Barrio:
País:

Datos laborales del Padre:
Trabaja: SíLocalidad:
Teléfono: (

No
)

Datos de la Madre:
Apellido:
Vive:
Sí
Estado Civil:
Soltera
Calle:
C.P.:
Localidad:
Teléfono: (
)
Datos laborales de la Madre:
No
Trabaja: Sí
Localidad:
Teléfono: (
)

Empresa:
Provincia:
Fax: (

No
Casada

Fax: (
Empresa:
Provincia:
Fax: (

País:
)

E-mail:

Nombre:
Año deceso:
Divorciada
Separada
o
N:
Piso:
Dpto:
Provincia:
)
E-mail:

País:
)

E-mail:

Datos del Tutor /a(si fuera mayor de edad, completar con datos de un contacto*)
Apellido:
Nombre:
Relación familiar u otra:
Calle:
C.P.:
Localidad:
Teléfono: (
)

o

N :
Provincia:
Fax: (

Datos laborales del Tutor /a o contacto:
No
Trabaja: Sí
Empresa:
Provincia:
Localidad:
Teléfono: (
)
Fax: (

)

Piso:

Dpto:

E-mail:

País:
)

E-mail:

* Persona a la cual contactar en caso de no poder hacerlo con el alumno o...