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Cuestionario de Enfermedades Venosas

1 Tiene Várices pronunciadas Si ___ No ___
2 TELANGIECTASIAS - Pequeñas venitas (Arañas en sus piernas) Si ___ No ___
3 Su Padre o Madresufren o han sufrido de várices Si ___ No ___
4 Solamente su Madre sufre de várices Si ___ No ___
5 Su padre únicamente sufre de várices Si ___ No ___
6 ¿Tienen hermanos convárices? Si ___ No ___
7 Cuantos Hermanos tiene (Hombre y Mujeres) MUJ_____ HB _____
8 Se inflaman las piernas (Hinchazón) (más en pies, tobillos muslo) Si ___ No ___
9 Le han formuladomedias de compresión Si ___ No ___
10 Las usa simpre __ a veces __
11 Ha tenido algún problema circulatorio con anterioridad Si ___ No ___
Estilo de vida
12 Cuantas horaspermanece sentado 4hrs ___ 6hrs ___ 8hrs __ Más __
13 Cuantas hora permanece de pie 4hrs ___ 6hrs ___ 8hrs __ Más __
14 Permanece acostada por largos periodos Si ___ No ___
15 Practicaalgún deporte Cual _______________
Historia Clínica
16 ¿Es mujer? Si ___ No ___
17 ¿Tiene exceso de peso en la actualidad? Si ___ No ___
18 ¿Se encuentra haciendo algún tipo dedieta? Si ___ No ___
19 ¿Toma hormonas como tratamiento de menopausia? Si ___ No ___
20 ¿Toma hormonas por otras causas ? Si ___ No ___
21 ¿Esta embarazada? Si ___ No ___
22 ¿Seinflaman las piernas solamente en horas de la tarde? Si ___ No ___
23 ¿Cuando llega a su casa se quita los zapatos? Si ___ No ___
24 ¿Se siente mejor colocando las piernas en alto? Si ___No ___
25 ¿Se siente mejor caminando descalza? Si ___ No ___
26 ¿Siente pesadas las piernas? Si ___ No ___
27 ¿Siente caliente las piernas? Si ___ No ___
28 ¿Le producenrasquiña frecuentemente? Si ___ No ___
29 ¿Frecuentemente sufre de calambres? Si ___ No ___
30 ¿Hay cambios de coloración en la piel de sus piernas? Si ___ No ___
31 ¿Si hay cambios de...