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CASO CLÍNICO # 2

TBC PULMONAR ACTIVA:
Paciente femenina de 55 años con antecedentes de importancia de trasplante renal por IRC realizado el 15 de Septiembre de 2007, hipertensión arterial, hiperlipidemias, nefropatía mixta y TBC por BK + .Antecedentes farmacológicos de micofenolato, sirulimus y deflazacor para prevenir el rechazo al trasplante de órgano solido. Quien fue remito del centrode infectologia de Bucaramanga (CDI) el 26 de agosto por presentar cuadro caracterizado por astenia, adinamia, anorexia y deterioro del estado general con leve tinte ictérico en quien se había iniciado tratamiento antiTBC el 12 de agosto que posteriormente se suspende el día 24 del mismo mes por presentar estos síntomas y alteración de las pruebas de función hepática. Los paraclinicos al momentode ingreso mostraron una ALT por encima de 200.UI/L Además se le realiza una radiografía de tórax donde se encuentran infiltrados mixtos parcheados en ambos campos pulmonares que se pueden asociar con TBC sin descartar infección por microorganismo oportunistas.
El 29 de agosto se le solicita cuadro hematico donde no se le encuentra alteración alguna; se le solicita además prueba de funciónhepática que nos mostraron una bilirrubina total de 2.11 (normal de <1), una bilirrubina directa de 1.42 mg/dl (normal 0-0.30) y una indirecta de 0.69 mg/dl ( normal 0.1-1); las aminotransferasas se encontraban elevadas por encima de lo normal con unos valores de AST 90 UI/L , ALT 112 UI/L y una fosfatasa de 174 UI/L ( normal 35-104). El día 30 se le vuelve a realizar otro radiografía en dondese encuentra los mismo infiltrados que nos orientan así el diagnostico de TBC, no se presenta cambios en la vasculatura y la silueta y morfología cardiaca son de aspecto normal; además se le realiza una coloración con ZN al esputo donde sale negativo y el coproparasitoscopio sale normal.
El 1 de septiembre se le realiza un TAC de tórax donde se observan hallazgos compatibles de TBC mostrandoinfiltrados centrolobulillares con patrón de árbol de gemación distribuido en ambos campos pulmonares. Se le solicita un urocultivo además dando negativo a las 48 horas de incubación. Se le inicia tratamiento antiTBC de manera escalonada con rimfapicina y etambutol por 1 semana, buscando reducir los riesgos de hepatotoxicidad, ya que si se continuaba la rifampicina con isoniazida o pirazinamida elriesgo de toxicidad por antitbc es mayor, cosa que no ocurre con etambutol. Ademas de esto, existe riesgo de interacciones medicamentosas con los fármacos que recibe la paciente para la prevencion del rechazo al trasplante, caso especifico es rifampicina – sirolimus, donde es sabido que la primera acelera el metabolismo de la segunda haciendo que su actividad sea menor y haya necesidad de ajustardosis.
El 2 septiembre se le vuelve a realizar pruebas de función hepática para ver si la paciente ha mejorado para modificar su tratamiento. Se encontró una bilirrubina total de 2.3 mg/dl (normal de <1), una bilirrubina directa de 2.07 mg/dl (normal de 0-0.30), indirecta de 0.05 mg/dl (normal de 0.1-1); unas ALT de 54 UI/L (normal <33), AST de 44 UI/L (normal <32) y una fostasa de 122UI/L (normal 35-104). Lo cual evidencia una evolución positiva por parte del paciente.
Se le realiza seguimiento al paciente durante 5 dias por medio de pruebas de función hepática, las cuales dan valores normales por lo que se decide adicionar isoniazida. Y se sugiere continuar la evaluación de la función hepática.
DIAGNOSTICOS:
* Tuberculosis pulmonar activa
* Hepatoxicidad inducidapor fármacos
* Colestasis intrahepatica

¿Cuál es el manejo y la forma de proceder ante este posible caso de tuberculosis teniendo en cuenta el trasplante renal?
El tratamiento es problemático por varias razones. Por un lado, algunos fármacos se metabolizan en el hígado, por lo que en situaciones de insuficiencia hepática pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los mismos y...