119742Historia Nutriologica Adulto Mayor Actualizada 2
Facultad de Salud Pública y Nutrición
Licenciatura en nutrición
Historia Nutriológica (PCN)
Adulto Mayor
Fecha: _______________Exp: ________________
Est.Nut:______________ Asesor:________________
PASO 1. EVALUACIÓN
I. Datos generales:
Nombre Completo: _________________________________________________ Edad: ________ Sexo: ______
Fecha de Nacimiento: ______________________Ocupación: _____________________ Estado Civil: ________
Domicilio: ________________________________________________________ C.P.______
Teléfono: _____________________ Religión: ____________________Nacionalidad: _____________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Datos socioeconómicos:
Trabajo: ___________________________ Horario: ________________________________________________
No de hijos: __________ ¿Con quién vive?:______________________________________________________
¿Cuánto destina a la compra de alimentos?:______________________________________________________
III. Datos fisiopatológicos personales
Antecedentesheredofamiliares
Observaciones
Padecimiento(s) Actual(es)
Nombre de Medicamento(s)
DosisOtras:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Datos antropométricos
Peso actual
C. Cintura
PCT
Altura de rodilla
C. Cadera
C. B
TallaICC
PCSE
IMC
Riesgo
CMB
V. Datos clínicos (signo y síntomas)
Digestivos:
Cardiovasculares
Falta de apetito:____________________________
Indigestión:________________________________...
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