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ANAMNESIS PSICOLÓGICA ADULTOS.
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: ________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Edad: ____ sexo: ______ lugar de nacimiento: _______________Nº de hermanos: _______
Lugar que ocupa: _________________
Dirección:____________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Colegio: _______________________Grado: _________
Derivado por: _________________________
Informante: ___________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA :_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad: ___________________________________________________
Forma de inicio: ___________________________________________________
Síntomas: __________________________________________________
Antecedentesclínicos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre y apellidos: ____________________________________________
Edad: ________________
Grado de instrucción:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ocupación: _________________ carácter: _______________
2. Madre:
Nombre: ______________________________________
Apellidos______________________________________
Edad: ________________
Grado de instrucción: ___________
Ocupación: _________________ Carácter:_______________
3. Hermanos: __________________________________________________________________________
Nombres: __________________________________________________________________________
Edad: __________________________________________________________________________
Ocupación: __________________________________________________________________________
Carácter:
a) ___________ ___________ ______________________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________

4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres: __________________________________________________________________________
Edad: __________________________________________________________________________
Ocupación:__________________________________________________________________________
Carácter:
a) ___________ ___________ _______________________
b) ___________ ___________ _______________________
c) ___________ __________________________________
d) ___________ ___________ _______________________

5. Vive con:
a) Ambos padres.
b) Solo con papá.
c) Solo con mamá.
d) Otros: _____________________

6.Relación con:
Papá: Buena Regular Mala
Mamá: Buena Regular Mala
Hermanos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala

V. DESARROLLO
a) Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipos de control durante el embarazo:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Médico partera otros: __________________________________________________________________________...