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N.-------

FORMULARIO DE INFORMACION ESTUDIANTIL (BECA PREGRADO)

FACULTAD:_________________________________________________
CARRERA:__________________________________________________MODALIDAD:____________________ SEMESTRE:_________________________
AÑO:__________________________ Fecha__________________________

1.-

DATOS PERSONALES

Nombres yApellidos______________________________________________________

H
Edad________Sexo

Estado Civil__________ Lugar de nacimiento______________

M

Fecha de nacimiento

Nacionalidad___________________

____________N.-teléfono domicilio____________________

Celular ________________________

Email_____________________________

Cédula o pasaporte ______________

Dirección domiciliariaactual___________________________________________
Domicilio de la familia :__________________________________________
Provincia___________________________Ciudad___________________________
Parroquia_____________________ Teléfonos__________________________

2.-

CONDICION SOCIO ECONOMICA

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA CORRECTA

2.1.- ¿Cómo financió su educación el año lectivo o semestre anterior?
a) Cuenta propiad)

Beca

b) Apoyo familiar

e)

Crédito

c) Gasto mensual aprox.

2.2.-

(

)

¿Usted vive en?

a) Casa
b) Departamento
c) Cuarto

SI
d) Comparte la vivienda

NO

2.3.-¿La Vivienda es?
a)

Propia

b)

Arrendada valor mensual (

c)

Anticresis valor

(

)
)

2.4.- Su vivienda dispone de:
a) Luz eléctrica

d)

baño

b) Agua potable

e)cocina

c) Teléfono convencional

f)

cuarto de estudio

a) Tarjeta de crédito

d)

Computador

b) Celular

e)

Internet

2.5.- Usted dispone de:

c) Televisión

2.6.-

¿Medio detransporte que utiliza?

a)

Publico

b)

Otro

2.7.-

INGRESO MENSUAL FAMILIAR

a)

Padres

b)

hermano/s

C) Abuelo/s

d)

Tio/s

e)

otros

2.8.-

EGRESO...