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SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
Para el trámite de Licencias de Funcionamiento
(FORMULARIO GRATUITO)
Fecha (dd / mm / aaaa)

I. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA: (marcar conuna X)
LP - PROVISIONAL (MYPE) LD - DEFINITIVA LE - ESPECIAL DU - DUPLICADO PG - DECLARACIÓN DE PERMANENCIA EN GIRO

Natural Tipo de Persona Jurídica

CA - DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADESII. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
Apellidos y Nombres o Razón Social R.U.C.

Apellidos y Nombres del Representante Legal o Apoderado

D.N.I. / C.E.

Correo electrónico

Teléfono

Tipo deVía

Nombre de Vía

Número Interior Mz Lote

Urb. / AAHH / Otro

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. / AAHH / Otro

Nombre Comercial
ÁreaTechada

Código Catastral Cabina internet con más de 20 máquinas Centro de recreación o afín Concepto solicitado Actividad Económica General Sí No
Hora Máxima de Atención

IV. ACTIVIDADESECONÓMICAS: (Describa por orden de importancia los principales giros que desarrollará en el establecimiento)
Código Giro de negocio

(marcar con una X)

V. REQUISITOS O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTASOLICITUD:
Documento Solicitud - Declaración Jurada debidamente llenada Matriz de Riesgos - Declaración Jurada (Defensa Civil) Fotocopia simple del Comprobante de Información Registrada o Ficha del RUCAutorización según corresponda a).- Ministerio de Energía y Minas (Actividad: Venta de combustible) b).- Ministerio del Interior (Actividad: Servicios de seguridad y vigilancia) c).- Ministerio delSalud (Actividad: Restaurantes, Discotecas y afines) d).- Constancia de no registrar antecedentes policiales O O O O O O O O O TIPO DE TRÁMITE LP LD LE DU PG CA

VI. DATOS DEL PROPIETARIO:
Apellidosy Nombres o Razón Social R.U.C. / D.N.I. / C.E.

Tipo de Vía

Nombre de Vía

Número Interior Mz Lote

Urb. / AAHH / Otro

DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para el...