13225 eBook 6 Steps 5 Whys Spanish

INDAGANDO MÁS
PROFUNDAMENTE:

LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ
DE LOS 5 POR QUÉ

INTRODUCCIÓN
¿Qué hace usted para solucionar el problema luego de que un
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Los “5 Por Qué” es un método probado y aceptado para
encontrar causas raíces en muchos casos. ¿Pero qué hace
usted, si esta técnica no indaga al nivel requerido y solo
presenta más síntomas en vezde una o varias causas reales?
El presente “eBook” revela los beneficios y limitaciones del
método de los 5 por qué; para luego presentar un método de
profundizar más allá en el análisis. “Los 6 Pasos Más Allá De
Los 5 Por Qué” presenta un marco lógico para encontrar el
fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.

LOS 5 POR QUÉ: BENEFICIOS Y LIMITANTES
Al norte de Queensland(Australia) en una mina, un tren de carga se
encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razón no ha podido ser
cargado con el producto final y esto genera un alto costo de parada en
la mina. El operador de la mina requiere saber cuál es el causal de la
parada al proceso de carga normal.

Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qué, mediante el cual
se empieza un proceso decuestionamiento, típicamente 5 porqués acerca de lo
ocurrido.
¿Por qué ha parado la banda transportadora?
Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.
¿Por qué ha parado de operar el motor?
Porque hubo una sobrecarga en el motor
¿Por qué hubo una sobrecarga en el motor?
Porque falló el rodamiento principal.
¿Por qué falló el rodamiento principal?
Porque el rodamiento no estaba lubricado.Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar
a una solución sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el
motor de accionamiento estén lubricados apropiadamente. Como este
ejemplo demuestra, el método de los 5 Por Qué es frecuentemente
suficiente, como una forma de análisis de causa raíz que no requiere
una investigación más profunda.
Aun así, después de haberusado el método de los 5 Por Qué, los
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar
en su investigación.

UN BUEN ANÁLISIS INICIAL.
¿PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el método de los 5 Por Qué
es muy simplista y lineal en el desglose de
la información, causando que la gente tome
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las
causas reales del incidente o accidente. Elmétodo
de los 5 Por Qué tiene una serie de limitantes y
los investigadores deben ser conscientes de ellas
antes de hacer uso de dicho método.

Las limitantes de los 5 Por Qué incluyen:
• Tendencia a detenerse en síntomas en vez de
buscar las causas raíces profundas.
• Inhabilidad de profundizar más allá del
conocimiento actual del investigador (no
se pueden hallar causas de cosas que sedesconozcan).
• Falta de apoyo para ayudar al investigador a
preguntar los por qué adecuados.
• Resultados que no se repiten. Investigadores
diferentes encuentran causas diferentes para un
mismo problema.
• La ramificación puede ocurrir, indicando que se
requiere un análisis más profundo para llegar a la
causa raíz.
Dado que el método de los 5 Por Qué no siempre
es suficiente, ¿qué sigue? ¿Qué debe hacer
uninvestigador cuando se requiere de una
investigación más profunda y estructurada?

6 PASOS MÁS
ALLÁ DE LOS 5
POR QUÉ
Si el método de los 5 Por Qué no entrega los resultados correctos, debe usted dar
6 pasos para una investigación rigurosa del incidente o accidente.

PASO 1: RECOLECTAR MÁS
INFORMACIÓN

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO
DE TRABAJO

PASO 3: REALIZAR UN RCA
(ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

PASO 4:IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
(ACCIONES CORRECTIVAS)

PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES
CORRECTIVAS TOMADAS.

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.

PASO 1:
RECOLECTAR MÁS
INFORMACIÓN

RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN

Sin la información apropiada, las
suposiciones y conjeturas pueden llevarlo
por mal camino en la comprensión de un
problema… y no entregará ninguna certeza
en el resultado de las acciones...