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SEGUROS
DEL
ESTADO S.A.

DESISTIMIENTO
RESPONSABILIDAD CIVIL A TERCEROS

Yo, KARINA MARIA MAESTRE NUÑEZ, identificada como aparece al pie de mi
firma y obrando comopropietaria del vehículo de placas QFA755, el cual resultó
afectado en el accidente de tránsito sucedido el 30 de Noviembre de 2012, hago constar
que al recibir la sumade UN MILLÓN SEISCIENTOS DIECINUEVE MIL
NOVECIENTOS DIECISEIS PESOS ($1.619.916.oo) Acepto el valor como
indemnización total y definitiva y en consecuencia declaro apaz y salvo en todo lo
relacionado con este accidente y libre de ulteriores reclamaciones a _VICTOR
MANUEL TORRES_ y a la compañía SEGUROS DEL ESTADO S.A., entidadaseguradora del automotor de placas SFU289, reservándome el derecho que me asiste al
cobro del deducible aplicado.
En consecuencia desisto de toda acción civil y penalhasta donde la ley lo autorice. Este
pago corresponde a un arreglo formal y amigable no constituyendo en manera alguna
aceptación de culpabilidad._________________________
EL TERCERO

En mi calidad de asegurado por la Póliza de automóviles No. 101001582 y en este caso
DECLARO mi conformidad con el arreglo precedente y por lo tantooto0rgo el
descargo correspondiente a la Compañía en los mismo términos arriba expresados,
manifestando igualmente que por la indemnización y de acuerdo con lasestipulaciones
de la póliza, la suma asegurada en la sección de RESPONSABILIDAD CIVIL A
TERCEROS queda rebajada en el valor pagado, en cuanto hace relación al vehículoaccidentado.
Para constancia se firma este documento en ___________, a los ____ dias del mes de
___________ de __________.

____________________________
EL ASEGURADO