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Efecto de los estudios
pequeños y sesgos de
informe

Pasos de una
revisión sistemática Cochrane
1. Formular la pregunta
2. Planificar los criterios de elegibilidad
3. Planificar la metodología
4. Buscar los estudios
5. Aplicar los criterios de elegibilidad
6. Obtener los datos
7. Evaluar el riesgo de sesgo de los estudios
8. Analizar y presentar los resultados
9. Interpretar los resultados yobtener conclusiones
10. Mejorar y actualizar la revisión

Índice
• Identificar los efectos de los estudios
pequeños
• Entender los sesgos de informe

Ver el capítulo 10 del Cochrane Handbook
cochrane training

Repaso: el error aleatorio
Error
aleatorio

• En un grupo de estudios que estima
un efecto, cada estudio presenta un
error aleatorio
• Los resultados estarán dispersos
alrededor del efectoreal –en
menor o en mayor grado

Estimación
del efecto Efecto
real

Fuente: Julian Higgins

cochrane training

Error aleatorio y los estudios pequeños
• El error aleatorio asume que:
• Los estudios pequeños serán menos precisos que los
estudios de mayor tamaño
• Los estudios pequeños estarán dispersos de forma más
amplia alrededor de la media

• Efectos de los estudios pequeños
• Cuando losestudios pequeños son consistentemente más
positivos o negativos que los estudios de mayor tamaño
• Un posible tipo de heterogeneidad
• Puede haber muchas explicaciones
cochrane training

Identificando el efecto
de los estudios pequeños
• Evaluar cada desenlace por separado
• Métodos disponibles:
• gráfico de embudo (“funnel plot”)
• pruebas estadísticas
• análisis de sensibilidad
• Proceder concautela y obtener apoyo estadístico
experto

cochrane training

Gráficos de embudo
• Representan el tamaño del efecto contra el tamaño del estudio
• El tamaño del estudio usualmente se representa mediante una
medida de la varianza como el error estándar

• Los estudios estarán dispersos alrededor de un efecto estimado
• Los estudios más grandes estarán arriba, los pequeños abajo
• Los estudios pequeñostienen una dispersión más amplia

• Un gráfico simétrico lucirá como un embudo invertido o un
triángulo
• El software RevMan puede generar gráficos de embudo
• Sólo es apropiado con ≥ 10 estudios de distintos tamaños

cochrane training

Gráfico de embudo simétrico
Error estándar

0

1

2

3
0.1

0.33

0.6 1

Efecto
Fuente: Matthias Egger & Jonathan Sterne

3

10

cochrane training

Gráfico deembudo asimétrico
Error estándar

0

1

Estudios no
publicados

2

3
0.1

0.33

0.6 1

Efecto
Fuente: Matthias Egger & Jonathan Sterne

3

10

cochrane training

Gráfico de embudo asimétrico
Error estándar

0

1

Estudios
pequeños con
efecto positivo

2

3
0.1
Fuente: Matthias Egger & Jonathan Sterne

0.33

0.6 1

Efecto

3

10

cochrane training

Coloides vs cristaloides
para resucitación conlíquidos

Muerte
Adaptado de Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue

cochrane training

Magnesio para infarto al miocardio

Adaptado de Li J, Zhang Q, Zhang M, Egger M. Intravenous magnesium for acute
myocardial infarction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue

cochranetraining

Causas de asimetría
en un gráfico de embudo

• Azar
• Artefactos

• Algunos estadísticos se correlacionan con el error estándar,
e.g. OR

• Variabilidad clínica
• Diferentes poblaciones en estudios pequeños
• Diferente implementación en estudios pequeños

• Variabilidad metodológica
• Mayor riesgo de sesgo en los estudios pequeños

• Sesgos de informe
cochrane
Fuente: Egger M et al. Biasin meta-analysis detected by a simple, graphical test.
BMJ 1997; training
315: 629

Gráficos de embudo
de contorno mejorado

Fuente: Sterne JAC, Sutton AJ, Ioannidis JPA et al. Recommendations for examining and interpreting funnel plot
asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2011;342:d4002 doi: 10.1136/bmj.d4002

cochrane training

Asimetría debida a heterogeneidad...