140707_apendice_b2_art_50_4

A CUMPLIMENTAR POR EL DECLARANTE (OPERADOR)
Tipo de comunicación (marque la opción elegida)
☐ Inicial
☐ Modificación (para cualquier cambio en las condiciones inicialmentedeclaradas)
Operación
(Nombre del operador) con NIF, CIF, NIE (número del documento) HA DECLARADO BAJO SU RESPONSABILIDAD, que cumple con los requisitos establecidos en el RD-Ley8/2014, para la realización de las actividades u operaciones comunicadas siguientes:
Vuelos especiales a realizar (marcar todas los que procedan):
☐ Vuelos de prueba de producción y demantenimiento.
☐ Vuelos de demostración no abiertos al público.
☐. Vuelos para programas de investigación
☐ Vuelos de desarrollo para poner a punto las técnicas y procedimientospara una determinada actividad.
☐ Vuelos de I+D realizados por fabricantes para el desarrollo de nuevos productos.
☐ Vuelos de prueba necesarios para demostrar que las actividadessolicitadas conforme al apartado 3 del artículo 50 pueden realizarse con seguridad.
☐ Operador no sujeto a la supervisión de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Pilotos(relación de pilotos)
(Nombre, apellidos y nie/nif)



Aeronaves (relación de aeronaves)
(Marca, modelo y número de serie)



A CUMPLIMENTAR POR LA AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Encumplimiento de lo establecido en el artículo 50.6 del RDLey 8/2014, por medio del presente acuse de recibo, se acredita la recepción de la declaración responsable y comunicaciónprevia de fecha …………………….., formulada por el operador citado, para realizar la/s actividad/es con la/s aeronave/s y con el/los piloto/s, de conformidad con los datos que figuranen la referida declaración.

Lugar y Fecha
Funcionario
Firma y sello





Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida del General Perón 40, Puerta B, 1ª Planta
28020 Madrid