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Carcinoma hepatocelular

Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular
A. Linares, M. Rodríguez, L. Rodrigo

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la principal neoplasia maligna del hígado. Aumentó su incidencia en los últimos años, hasta el punto de ser actualmente el quinto tumor
más frecuente en el mundo, salvo excepciones en países del
Sudeste Asiático y Africa, donde puedeaparecer en portadores del virus de la hepatitis B sin hepatopatía avanzada.
Ocurre en pacientes con cirrosis hepática, en los que constituye la principal causa de muerte1, 2. La incidencia ajustada
para la edad en los países del sur de Europa se sitúa en 10
casos por 100.000 habitantes varones. No todos los pacientes con cirrosis tienen el mismo riesgo de complicarse con un
CHC. Nosotros hemosdiseñado un modelo basado en variables fáciles de determinar, como son la infección por virus C,
la edad, la cifra de plaquetas y la tasa de protrombina, que
permite seleccionar un grupo con riesgo elevado de desarrollar CHC3.

Diagnóstico
Se puede detectar una lesión focal en el hígado en dos
contextos clínicos muy distintos.
1) Cuando se evalúa por primera vez un paciente sin enfermedad hepáticaconocida, que acude a la consulta
ambulatoria o ingresa por una complicación (ictericia,
ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva)
o por agravamiento del estado general.
2) En un paciente con cirrosis hepática conocida al que
se revisa de forma periódica.
En el primer caso, es frecuente que los pacientes presenten un tumor evolucionado y no sean candidatos a tratamiento curativo, mientrasque en el segundo, aunque se carece de estudios controlados, se diagnostica hasta un 3040% de pacientes subsidiarios de tratamientos curativos, por

Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias

lo que la opinión generalizada es la de realizar vigilancia a
los pacientes con cirrosis hepática para la detección precoz
de un CHC4.
Los programas de vigilancia periódica o“screening” para
el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular
No se conoce hasta la fecha cual es el procedimiento ideal de vigilancia periódica para el diagnóstico precoz del
CHC. Las cuestiones pendientes más importantes son:
1) Si se debe aplicar a todos los pacientes con cirrosis o
sólo a aquellos en los que ya se ha establecido un mayor riesgo;
2) La periodicidad de las evaluaciones;
3) Laspruebas diagnósticas óptimas y
4) La eficiencia de este proceder en términos coste-beneficio, lo que debería traducirse en una mayor probabilidad de ser sometidos a un tratamiento curativo y en
última instancia en una mayor supervivencia.
En líneas generales, el programa de vigilancia se debe
emplear en aquellos pacientes con cirrosis hepática en los
que en el caso de objetivar un CHC seríancandidatos a un
tratamiento curativo, como son los que no tienen una edad
avanzada, la función hepática preservada, ausencia de enfermedades graves que resultasen en contraindicación para
la resección o el trasplante, ausencia de alcoholismo activo,
y adecuado cumplimiento terapéutico. No se plantea en pacientes con la función hepática muy alterada porque en ellos
habría que considerar el trasplanteal margen de la existencia, asociada o no, de un CHC. En cuanto a la periodicidad
de la vigilancia, los datos actuales sugieren que el tiempo
que transcurre desde una lesión no detectable hasta que ésta
mida 2 cm, oscila entre 4 y 12 meses5 y por ello, con el objeto de detectar un tumor menor de 3 cm de diámetro, el intervalo más idóneo sugerido es el semestral, en los pacientes
de riesgo. Enaquellos en los que el riesgo es muy bajo, sería
suficiente un seguimiento clínico con una periodicidad no determinada (por ejemplo anual), con el objeto de evaluar si
pasan a ser de riesgo elevado. Las pruebas que se utilizan
en la mayoría de los casos son la determinación de alfa-fetoproteína y la ecografía. Ambas son baratas y de fácil realización; sin embargo, la sensibilidad de las mismas es...