1era Del 2do


UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
La Universidad Católica de Loja

ALUMNA: Mercy Maribel Masaco Pinta.
FECHA: Loja, 27 de Noviembre del 2014

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: N.N.
Edad: 48 años.
Género: Masculino
Ocupación: Profesor
Escolaridad: Superior
Lugar de nacimiento: Saraguro.
Lugar de residencia: Urdaneta del Cantón Saraguro.
Religión: Católico.
Tipo de sangre: ORH+
Etnia:Mestizo.
Lateralidad: Derecha.
Fuente de información: El mismo paciente: confiable y cooperativo.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 4 días mientras estaba acostado en su cama, alrededor de las tres de la mañana sin causa aparente, presento dolor en epigastrio, de inicio gradual, tipo cólico, con irradiación hacia la fosa iliaca derecha, deintensidad moderado, hasta las nueve de la mañana que se volvió muy intenso e incapacitante para caminar, sin síntomas acompañantes, no refiere atenuantes ni agravantes. Paciente refiere haberse automedicado con buscapina y certal. Motivo por el cual el paciente llega a la casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alergias: no alergias medicamentosas, ni alimenticia.
Transfusiones: Ninguna.
HábitosNocivos:
Alcohol: No
Cigarrillo: No
Drogas: No
Enfermedades pediátricas: No refiere.
Enfermedad de Adulto: Ninguna.
Antecedente quirúrgico: Ninguno.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre de 90 años con hiperplasia prostática.
Hija de 20 años con antecedente de apendicitis

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICO: Convive con su esposa de 46 años, e hoja de 20 años, en una casa propia que cuenta con todos losservicios básicos, ubicada en Urdaneta del Cantón Saraguro.

ANAMNESIS POR SISTEMAS (RAS)
ESTADO GENERAL:
Apetito: disminuido.
Alteraciones de peso: (+)
Sudoración: (-)
Debilidad: (+)
Polidipsia: (-)
Palidez: (-)
Astenia (+)
PIEL: sin lesiones primarias de piel.
CABEZA:
Traumatismo craneales: (+)
Uso de gafas: (-)
Prótesis ocular: ojo derecho.
Uso de lentes: Si, para miopía hace 27 años.
Diplopía (- )
Dolor ocular ( - )
Fotobobia (- )
Amaurosis ( - )
Lagrimeo excesivo: (-)
Secreción en oído: (-)
Infección en oído: (-)
Acufenos: en oído derecho
Otalgia (+)
Otorrea ( -)
Otorragia ( - )
Hipoacusia (+)
Vértigo (- )
Rinorrea ( - )
Fonación (- )
Epistaxis: (-)
Secreción nasal: (-)
Obstrucción nasal: (-)
Sequedad de la boca: (-)
Disfonías: (-)

CARDIOVASCULAR
Cianosis: (-)
Disnea deesfuerzo (-)
Disnea en decúbito (-)
Disnea paroxística nocturna (-)
Dolor torácico ( -)
Edema Maleolar (-)
Lipotimia (-)
Ortopnea (-)
Palpitaciones (-)
Síncope (-)

GASTROINTESTINAL
Apetito: Disminuido.
Disfagia: (-)
Dispepsia: (-)
Dolor abdominal: (+)
Estreñimiento: (+)
Hematemesis: (-)
Hemorroides: (-)
Ictericia: (-)
Melena: (-)
Meteorismo ( - )
Náuseas / vómitos: (-)
Pirosis: (-)
Polidipsia (-)Rectorragia: (-)
Tenesmo anal (-)
Tenesmo rectal (-)
Tenesmo vesical (-)

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: Prensión arterial 132/77, Temperatura (axilar): 36,7oC, Frecuencia Cardiaca: 66p/min., Frecuencia Respiratoria: 19 resp/min., Prensión arterial 132/77, Talla: 1.65cm, Peso: 70kg., IMC: 25, 71. Estado nutricional: Sobrepeso
Reconocimiento general:
Marcha: estable, ritmo y braceo normal, sinpresencia de cojeo.
Fascia: sin característica de patología.
Constitución: mesomórfica
Posición: en sedestación no obligado, cambia de posición por sus propios medios
Piel: color normal, hidratada, turgencia, elasticidad y humedad conservada. Sin lesiones primarias.
Examen mental: alerta, orientado en tiempo y espacio, con ánimo adecuado a la situación.
EXPLORACIÓN DE CABEZA
Cráneo normocefálico, cabello negro, en cantidad y distribución normal, implantación androide, sin lesiones en cuero cabelludo , cara: simétrica, piel color normal, textura normal, sin lesiones ni masas,
Cráneo con hundimiento en zona parietal, no dolor, piel con temperatura normal.
EXPLORACIÓN DE OJOS:
Piel y color de párpados bilaterales normales, sin presencia de edema, hendidura palpebral asimétrica, cejas...