1RA ETAPA Pae


1RA ETAPA – VALORACION

a) . Recolección de datos
Paciente de sexo femenino , 38 años de edad , fecha de nacimiento 03/04/1976, su domicilio Barrio Santa Marta Localidad Lomas de Zamora , sin cobertura social.
Madre soltera, conviviendo con su pareja de 40 años (desocupado) y sus cinco hijos. El mayor de sus hijos tiene 9 años de edad.
El motivo de internación :
Paciente que en el día04/10/2014 se encuentra en servicio SALA 1 ( cirugia de mujer ) del Hospital Gandulfo, Lomas de zamora . El motivo de internación es por histerectomía y sepsis por carcinoma de útero , con un PHP solución fisiológica mas un paralelo de ATB y analgesicos ( con via central ) tres drenajes abdominales y sonda vesical , control de signos vitales cada 2hs , control de herida post quirúrgicas y control dedrenajes
b) . Antecedentes Generales :
Paciente refiere que a los 12 años tuvo una cirugía por apendicitis , también refiere que no es hipertensa , diabética , no fuma ni consume alcohol.
Es madre soltera de 38 años , convive con su pareja de 40 años desocupado y sin obra social ( multípara , paridad 5 ).
En la actualidad vive en un galpón cedido por los vecinos de su barrio , sin baño , sininstalación de agua ni electricidad , durmiendo hacinados en el mismo galpón sobre colchones en el piso , 4 de sus hijos escolarizados y el resto sin concurrir al jardín y sin ayuda social ni familiar.
Durante la observación la paciente se encuentra ubicada en tiempo y espacio contestando el interrogatorio con mucha congoja , pálida , dolorida , en ese momento entra el medico cirujano y le realiza curaciónde herida con pervinox ( cura plana ) inspeccionando previamente su abdomen ( distendido o doloroso ) apretando suavemente la herida para eliminar toda secreciones que pudieron haber quedado en la misma , controlo los 3 drenajes los cuales estaban permeables con líquidos sanguinolentos , medico le retira sonda vesical y le da indicaciones de comenzar a levantarse con sus propios medios ( con laayuda de personal de enfermería ) .
Catarsis (+) , Diuresis (+) .
Temperatura axilar 36°7 , FC 88 x min. , T/A 100/60 , FR 20 x min.
Edemas de miembros inferiores signos de Godet (+).
La paciente tiene un entorno social muy complicado , no tiene acompañantes en la habitación , depende del personal de enfermería tiene un PHP alterno DX al 5% y solución fisiológica a 7 macro gotas x min. , con unparalelo de ATB y analgesia por vía central .





Prescripcion medica y plan terapeutico
ATB – METRONIDAZOL 500 ml C/8 IV.
GENTAMINA 80 ml C/12 IV.
AMPI – SULBACTAN 1,5 mg C/6 IV.
Fiebre mayor de 38° , dolor localizado , tumefacción , avisar urgente a medico de guardia .
Analgésicos – DICLOFENAC 75 ml IV 3 amp en 500 ml de
solución dextrosa a pasar 7gotas x min.
IBUPROFENO 400 mg IV ( según dolor ).
Diuréticos - FUROSEMIDA .
Sonda vesical : Control de diuresis 24 hs.
Control de drenajes por turno.
CSV cada 2hs.
Control de herida post quirúrgica.
Control de vía central.
Dieta blanda.



EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio ( Hemograma , cultivo , orina completa ).
Ecografía abdominales .
Interconsulta contrabajo social y psiquiátrica.











DATOS DE LABORATORIO

LABORATORIO
V. REFERENCIA

Al ingreso ( 04/10/14 ) Fuente de info. Secundaria H.C .
- HEMOGRAMA



-LEUCOSITOS 26.000 mm3
4.500-10.000 mm3

HTO 20%

37-47%


HEMOGLOBINA 9%

6-7%
PROTEINAS C REACTIVA (+)


LABORATORIO
V. REFERENCIA
-

- SALA (1) 06/10/14



- LEUCOSITOS 12.000 mm3


4.500-10.000mm3

-HTO 32%


37-47%
hhhhh
-HEMOGLOBINA 11%

6-7%

-PROTEINA C REACTIVA ( - )






Paciente Hemodinamicamente compensada recibiendo ATB , intravenosa mas analgesia , drenajes ( con líquidos menos sanguinolentos , dieta blanda sódica .
VALORACION CON LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar
a) FR 20 x min. , caract. de respiración ritmo irregular , Auscultación...