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I. DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ALUMNO:___________________________________________________________________________________________
FECHA DENACIMIENTO:________________________________ CURP _____________________________________________________
DOMICILIOPARTICULAR:___________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD:___________________TELEFONO:____________________________ SERVICIO QUE LO ATIENDE: USAER_____ CAM_______
ÁREAS QUE LO ATIENDEN: PED____ PS____COM_____ TS_____ FECHA DE INGRESO A ED. ESPECIAL: __________________________
FECHA DE INGRESO AL ÁREA: ___________________ PRESENTA DISCAPACIDAD SI___ NO__PRESENTA APTITUD SOBRESALIENTE SI___ NO__ TALENTOS ESPECÍFICOS SI___ NO___ CUAL(ES)___________________________
TIPO DE DISCAPACIDAD:_______________________________ APTITUD(ES)SOBRESALIENTE(S): __________________________________
N.E..E. QUE PRESENTA:______________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE OTUTOR: _______________________________________ EDAD:____________ CURP: ________________________
ESCOLARIDAD: ______________________________________ OCUPACIÓN:__________________________________________________
TELÉFONO:___________________________ OTRO: _________________________E-MAIL: _____________________________________
NOMBRE DE LAMADRE:_____________________________________________ EDAD: ___________ CURP: _________________________
ESCOLARIDAD: ______________________________________ OCUPACIÓN___________________________________________________TELÉFONO:___________________________ OTRO: _________________________E-MAIL: _____________________________________
II. MOTIVO PARA LA EVALUACIÓN DEL ÁREA:
III. TÉRMINO DE ATENCIÓN...
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