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HISTORIA CLINICA
EN URGENCIAS
M. Gálvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA






Registro de información del episodio
asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o
futuro del paciente (durante la
atención en urgencias, a su ingreso y
al alta).
Documento médico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA


INTELIGIBILIDAD:
Letra legible.
 Abreviaturas de usocomún.




CALIDAD:
Terminología científica.
 Anamnesis cuidadosa.
 Exploración física completa.
 Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.


REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA · 2


FIABILIDAD.



ORGANIZACIÓN.



IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL
MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y
del ALTA:




Nombre.
Nº colegiado.
Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIACLINICA
 Datos del centro, fecha y hora de
admisión.
 Identidad y datos de filiación del enfermo.
 Motivo de consulta.
 Antecedentes personales.
 Enfermedad o historia actual.
 Exploración física.
 Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA· 2
 Comentarios y evolución en urgencias.
 Juicio clínico o diagnóstico
(etiológico/ sindrómico/ sintomático).

 Plan y tratamiento a seguir.
Destino, fecha y hora de salida de
urgencias.
 Datos del médico y firma.

DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE


Nombre y apellidos.



Dirección.



Edad, fecha de nacimiento.



D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTA


Síntoma o problema principal por el
que el paciente consulta en Urgencias.
• Permite centrar el episodioasistencial.
• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,
…



Síntomas acompañantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALES











Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el
motivo de consulta.
Factores de riesgo.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de

abuso).
Profesión, factores de riesgo laborales oambientales.

Intervenciones quirúrgicas.
Traumatismos o accidentes.
¿Gestación?

ANTECEDENTES PERSONALES



Situación clínica basal, y estadio funcional.
Estado de salud previo.




Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.



TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de
dosificación,hora de última
administración.



Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…



ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.

ANAMNESIS: Historia del problema actual





Síntomas subjetivos.
Signos percibidos.
Cronología de los síntomas.
Causalidad atribuida a la clínica.
“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

ANTECEDENTES

relacionados con el Motivo de Consulta






Clínica previa y diagnósticos.
Ingresos hospitalarios.
Tratamientos recibidos
(farmacológicos y quirúrgicos).
Estudio y seguimiento en Atención
Especializada.
Pruebas diagnósticas realizadas.
• Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
órganos y aparatos






 Neurológico.Respiratorio.
 Organos de los
Cardiovascular.
sentidos.
Digestivo.
 Piel y mucosas.
Genitourinario.
 Psicopatológica.
Endocrinometabólico.
Síntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS

EXPLORACION FISICA
 Nivel de conciencia, estado
mental.
 Aspecto general.
 Piel y mucosas.
 Lesiones externas y
deformidades, úlceras,…
 Auscultación cardiorespiratoria.
 Abdomen.
 Tactorectal.
 Percusión renal, urogenital.
 Extremidades.












Neurológica.
Vascular.
Cabeza y cuello.
Osteoarticular, locomotor.
O.R.L.
Ocular.
Psicopatológica.
…
Exploración específica.
Constantes.

EXPLORACION FISICA· 1
 Nivel de conciencia y sensorio:
 (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
 Escala de Glasgow

 Aspecto...