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ANAMNESIS DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES
 Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………….…….…
 Fecha de Nacimiento…………………………………………………………………. Edad: ………………….………….
 DirecciónParticular: ……………………………………………………………….… Teléfono:…………………………
 Ocupación: ……………………………………………………………………..…………………………………………………..
 Evaluador: ….………………………………………………….…………… Fecha Evaluación: ……../………/………
 Motivode Consulta:……………………………………………………………..…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Evaluación Audiológica previa: SÍ…… NO…… Fecha: ……………………………………………………….
 Resultados Obtenidos: ……………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Utiliza Audífonos :

SÍ ….. NO …..

Fecha de Implementación…………………………

II. SINTOMATOLOGÍA
SÍNTOMAS
Presenta dificultad al percibir sonido
Presenta dificultad para oír una conversación
Necesita o utiliza Lectura Labiofacial para
comprender unaconversación
Presenta dificultad para oír por intermedio del
teléfono
Presenta acúfeno
Presenta dolor de oídos
Frecuencia:
Le parece tener el oído tapado
Ha presentado Otorrea (Supuración)
Se mareacontinuamente
Se ha caído sin motivo aparente

SI

NO

OD

OI

Ambos

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III. EVOLUCIÓN

 ¿Desde cuándo presenta dificultades? ……………………………………..…………………………………………
 ¿A qué lo atribuye?……………………………………………………………………………………………………………..
 El Inicio fue:

Abrupto……

Paulatino…… Obs.:……………………………………………………………

 Ahora está:

Mejor…….

Peor……

IV. FACTORES EXTERNOS

Sin cambios ……

SI….. NO….. Ocasional….. Obs.: …………….…….......................

 Exposición aruidos:

 Consumo de medicamentos: SI….. NO….. Ocasional….. Obs.: …………….…….......................

V. HÁBITOS GENERALES

 Se realiza lavados de oído clínicos:

SI…… NO……...