20000132 FMWL9348

EVALUACIÓN EXCEPCIONAL DE PROFESORES CON NOMBRAMIENTO INTERINO R.S.G. N° 2078-2014-MINEDU
FORMATO DIGITAL DE INSCRIPCIÓN

Datos del Profesor
Tipo Documento:

DNI

Cargo:

PROFESOR

Nº documento:20000132

Modalidad/Nivel:

EBR - SECUNDARIA

Apellido paterno:

CORILLOCLLA

Categoría Remunerativa:

A

Apellido materno:

PAUCAR

DRE/UGEL a la que pertenece:

DRE HUANCAVELICA/UGEL TAYACAJANombres:

TEODORO LUCIO

Correo electrónico:

teo-cori@hotmail.com

Teléfono fijo:

064386108

¿Está de licencia, destacado,
designado o encargado?

NO

Teléfono móvil:

964042120

Discapacidad:

NINGUNADatos de la Evaluación
Modalidad/Forma - Nivel/Ciclo en la
que será evaluado:

EBR - Secundaria Comunicación

Fecha y hora de registro de inscripción: 2015-01-13 22:54:30

CÓDIGO DE VALIDACIÓN

FMWL9348Declaro que los datos consignados en el presente formato de inscripción son veraces. Así mismo, acepto las disposiciones contenidas en la Norma Técnica
que regula la presente Evaluación Excepcional,aprobada mediante R.S.G. N° 2078?-MINEDU.
IMPORTANTE: Para culminar su proceso de inscripción acérquese a cualquier agencia autorizada del Banco de la Nación dentro del plazo de inscripción, portandosu DNI o Carnet de Extranjería y el presente formato impreso. Recuerde verificar que los datos consignados sean correctos antes de presentar este formato en el
Banco.
Hora de Entrega:

Firma delprofesor

Firma y sello-fecha del registrador del banco

DESGLOSABLE PARA SER USADO SOLO EN CASO DE CONTINGENCIA

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Hora de Entrega:
Datos del profesor
Tipo de Documento

DNI

Número de Documento 20000132
Apellidos y Nombres

CORILLOCLLA PAUCAR TEODORO LUCIO

Código deValidación

FMWL9348

Firma y sello-fecha del registrador del banco

Si este formato es utilizado por el Banco de la Nación EN CASO DE CONTINGENCIA, recibirá un correo electrónico con la confirmación de...