201204_CUESTIONARIO RC ECOLOGICA_Anexo 5


CUESTIONARIO PARA EL SEGURO DE RC CONTAMINACIÓN AMBIENTAL PARA EL TRANSPORTE TERRESTRE
(Para poder ofrecer una cotización es necesario que el cuestionario esté completamente requisitado)

Estedocumento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por PARTE DE SEGUROS ATLAS S.A., ni de que, en caso de aceptarse, ésta concuerdetotalmente con los términos de la solicitud.

1. Razón Social y/o Nombre del Proponente
CONCLUTENSE SOLUCIONES S.A. DE C.V


2. R.F.C.: CSO150122NN4

3. Domicilio: AVE. EL DORADO OTE. #1083 B COL.LAS QUINTAS


4. Teléfono:7-16-76-64


5. El giro del proponente es:

_______Fabricante _X__Distribuidor ______Importador

______Transportista ___ Otro


6. ¿Cuánto tiempo lleva el proponentedentro del negocio (experiencia)?

4 AÑOS (AUNQUE ESTA NUEVA RAZON SOCIAL TIENE 9 MESES)________________

7. Especificaciones del producto que va a ser transportado, de acuerdo a la NOM-002-SCT2-1994para el caso de materiales y sustancias peligrosas o la NOM-052-ECOL-1993 y/o su actualización PROY. NOM-052-ECOL-1999 y/o las actualizaciones correspondientes.

Líquidos inflamables___MAGNA Y DIESEL_______________________________

Sólidos inflamables _____________________________________________________

Residuos Biológico-Infecciosos ____________________________________________Corrosivos _____________________________________________________________

Varios ( Carga en General) _____________________________________________


8. Periodo de vigencia deseado: Desde 20SEPTIEMBRE 2015 Hasta 20 SEPTIEMBRE 2016

9. Especifique el número de unidades que se desean asegurar, indicando modelo, tipo y capacidad máxima.

1 UNIDAD, CAMION MARCA DINA, MODELO 551/175-03 AÑO1996, TANQUE MONTADO EN CHASIS MARCA “TYRRSA CON CAPACIDAD DE 10,000 LITROS_________________________



10. Procedimiento para el mantenimiento de las unidades.

SERVICIO MECANICO DEACUERDO A LA...