201210291816020

Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)
FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS DE EVALUACIÓN DE INGRESO – CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)
Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación diagnóstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable delestablecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SÍNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda)
A) DEL /LA ESTUDIANTE
F

M

Nombres y Apellidos

RUN

Género

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en años y meses)

Nacionalidad

Dirección del/la estudiante (calle, block, Nº)

ComunaCurso/Nivel de ingreso al
establecimiento

Beneficiario Ley SEP

Curso/Nivel
Actual

Lengua de uso habitual distinta al castellano

Ciudad
Participación
anterior en PIE

Beneficiario JUNAEB

Grado dominio comprende
del estudiante
escribe

habla
lee

Región (Nº)
SI
Nº Años

NO

Grado dominio comprende
del castellano
escribe

habla
lee

Otro

B) DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento

Tipodependencia

Dirección (calle, Nº)

Comuna

Nombre Director/a

RBD
Ciudad

Fono / E-mail contacto

Firma Director/a

C) DE LOS PROFESIONALES
Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
Nombres y Apellidos

Fecha Registro

Profesión/ Especialidad

Cargo en el establecimiento educacional

Fono contacto
Fono contacto

Región

RUN

E-mail contacto

Firma profesional

-Profesional(es) que han participado en el proceso de evaluación diagnóstica integral
Profesionales (Nombre completo)

Profesión/ Especialidad/ Cargo

Evaluación diagnóstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

1

2.- SÍNTESIS DIAGNÓSTICA DE NEE
A. DIAGNÓSTICO Marque con una equis (X) el diagnóstico del déficit asociado a NEE,emitido para el/la estudiante
Señale criterios diagnósticos de Discapacidad Intelectual que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta limitaciones significativas en sus habilidades intelectuales, medido a través de pruebas estandarizadas administradas individualmente y/o
1.
estimado en base al juicio clínico

2.

Presenta limitaciones significativas en suactividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al
menos 2 áreas de su desempeño personal y social.

3.

Las limitaciones están presentes desde antes de los 18 años de edad.

NEE PERMANENTES – DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Fecha emisión diagnóstico

No cumple criterios para Discapacidad Intelectual (Señale hipótesis diagnóstica y sugerencias,en
observaciones)

Fecha consentimiento familia

Otro
OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIÓN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Informes/ Certificados/ Evaluaciones:
Informe Escolar
Informe Social
Examen general de salud

Anamnesis
Ev. Psicológica

Entrevista a la familia
Ev. Fonoaudiológica

Examen especializado de salud (señale cuál)

Observación en la escuela
Ev.Pedagógica

N° documentos:

Consentimiento familia
Ev. Psicopedagógica

Otro(s) (especificar):

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)
FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS DE EVALUACIÓN DE INGRESO – CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTOADAPTATIVO (NEEP)

RUN estudiante:

II.- PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEE
1.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA – DIFICULTADES COGNITIVAS Y LIMITACIONES EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA

A) ANTECEDENTES PERSONALES, ESCOLARES Y PEDAGÓGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de
profesionales que realiza la evaluación psicoeducativa al...