20141127190135

COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN

Con el presente documento acreditas tu inscripción en CORRIDA CUPRUM TELETÓN 2014.
NOMBRE: Felipe Paz Tiznado
RUT: 20464238-9
SEXO: Masculino
FECHA DENACIMIENTO: 01-02-2000
MODALIDAD: 10K
CATEGORIA: General
DIRECCIÓN: Irrahue
COMUNA: MAIPU
REGIÓN: Region Metropolitana
TELÉFONO: 99632128
MAIL: felipeandrees2000@gmail.com
EN CASO DEEMERGENCIA LLAMAR A: paulo.gutierrez@cencosud.cl
ESTA PERSONA ES TU: PADRE O MADRE
CELULAR: 97330812
ENTREGA DE KIT: PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE EL LUGAR Y HORARIO DE LA ENTREGA DE KIT,VISITA
www.corridacuprumteleton.cl.

LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
"El Participante" declara y garantiza se encuentra médicamente apto para la realización de "La Prueba" y se compromete aaceptar cualquier decisión de un juez
de "la prueba" relativa a su capacidad de completar con seguridad la misma. Reconoce que participar en "La Prueba" es una actividad potencialmentepeligrosa y
asume todos y cualquiera de los riesgos asociados con la misma, deslindando de toda responsabilidad y renunciando expresamente a efectuar cualquier tipo de
reclamo en contra delos organizadores y/o sponsors de "La Prueba; de los voluntarios; instituciones de Gobierno, y de los representantes y/o sucesores de los
mismos. Además, autoriza cede en este acto, enforma gratuita, a favor de los organizadores y/o sponsors sus derechos de imagen, nombre y voz para el uso
libre e ilimitado por parte de los mismos en todos los medios de comunicación,incluyendo internet, una vez que se inscriba en "La Prueba" y/o participe en la
misma, sin obligación por parte de ellos de pago o contraprestación alguna. "El Participante" reconoce que elmaterial que se obtenga es de propiedad de los
organizadores y/o sponsors.

__________________________ ___________________________ __________________________

NOMBRE

RUT

FIRMA