20305 Cuestionario Inicial Actualizado
Programa de Ayuda para dejar de fumar
“Dale la vuelta al tabaco”
CUESTIONARIO INICIAL Fecha:
1.- Identificación del empleado público
Nombre yapellidos:
Edad:
DNI.: e-mail:
Teléfonos: Trabajo: Móvil:
Puesto de trabajo:
Consejería:
2.-Compromiso para participar en el Programa:
D./Dª. , ha decidido participar voluntariamente en el “Programa de ayuda para dejar de fumar”, asistir a todas las sesiones programadas y realizar lastareas propuestas, con la finalidad de abandonar completamente el consumo de tabaco.
Murcia, a de de Fdo.:
Rogamos conteste con la máxima sinceridad alas siguientes preguntas
1.- ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo?:
Menos de 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
De 6 a 30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De 31 a 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Más de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.-¿Le resulta difícil no fumar en lugares donde está prohibido
(cines, centros de salud,transportes públicos, etc.?:
Sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
3.-¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar?:
El primero de la mañana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cualquier otro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?:
10 cigarrillos o menos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Regístrate para leer el documento completo.