20305 Cuestionario Inicial Actualizado

Páginas: 4 (761 palabras) Publicado: 20 de mayo de 2015


Programa de Ayuda para dejar de fumar



“Dale la vuelta al tabaco”





CUESTIONARIO INICIAL Fecha:      



1.- Identificación del empleado público



Nombre yapellidos:      
Edad:      
DNI.:       e-mail:      
Teléfonos:       Trabajo:       Móvil:      
Puesto de trabajo:      
Consejería:      


2.-Compromiso para participar en el Programa:

D./Dª.      , ha decidido participar voluntariamente en el “Programa de ayuda para dejar de fumar”, asistir a todas las sesiones programadas y realizar lastareas propuestas, con la finalidad de abandonar completamente el consumo de tabaco.

Murcia, a       de       de       Fdo.:      


Rogamos conteste con la máxima sinceridad alas siguientes preguntas


1.- ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo?:

 Menos de 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
 De 6 a 30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 De 31 a 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
 Más de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.-¿Le resulta difícil no fumar en lugares donde está prohibido
(cines, centros de salud,transportes públicos, etc.?:

 Sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

3.-¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar?:

 El primero de la mañana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Cualquier otro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?:

 10 cigarrillos o menos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
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