22 OctureDEFINICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Definición del caso clínico
Ficha de identificación:
Nombre: OAMDC
Sexo: femenino
Edad: 73 años
talla. 1.57 mts
estado civil. viuda hace 2 años
Cama: 839
fecha denacimiento. 14 junio de 1942
Lugar de Nacimiento: Monterrey,N.L.
Hospitalizada: desde el 17 de septiembre
Lugar de Residencia: Monterrey,N.L.
Domicilio:
Escolaridad: Nula
Ocupación: ama de casaEstado Civil: viuda hace 2 años
Religión: Católica
SIGNOS VITALES
T.A.: 100/70 mmHg FC: 100 x’ FR: 29x’ T: 37 grados.
Peso: 76 kg. Talla: 1.57 mts
Se trata de pacientefemenino de edad aparentemente mayor a la cronológica, piel seca, facies de angustia, actitud libremente escogida, integro, extraña su hogar y su familia constitución media, no se observan movimientosanormales, marcha no valorada debido a la debilidad del paciente para incorporase, orientado en las 3 esferas.
Inicia padecimiento actual hace 8 días con cuadro caracterizado por adinamia, dolorhemitórax der. Disnea de esfuerzo mínimo.
inicia hace 2 días presenta disnea de grandes a medianos esfuerzos, ataque al estado general, sensación de fatiga, motivo por el cual acude a consulta al serviciode Urgencias, la cual queda hospitalizada, para su observación.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Derrame pleural.
DM 2 hace 16 años.
Mastectomía der. hace 19 años
percepción de salud
Pluerovack.Oxigenoterapia puntas nasales 5lts por minuto.
Patrón nutricional y metabólico
Van los resultados de Lab
Refiere inconformidad respecto a la cantidad de comida expresando quedarse con hambre.
Patróneliminación
sin alteracion
Patrón de actividad y ejercicio
paciente refiere movilización limitada por el malestar.
Patrón sueño y descanso
Refiere no dormir por sentir incomodidad cuando tiene dolor y porruidos en los pasillos del hospital e iluminación.
Patrón cognoscitivo perceptual
En ocasiones de dolor.
Patrón rol relaciones
Extraña su hogar y su familia
Patrón sexualidad- reproductiva
N.A....