22146619

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA


FORMA 014f-02
Fecha solicitud: 03/03/2011
Fecha de Impresión: 02/02/2012

CÓDIGO DE SEGURIDAD:

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDONOMBR

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

SOLTERO(A)

MARACAIBO

ZULIA

N° TELÉFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRÓNICO





OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO
OCCIDENTAL
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan ala misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinadotodos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR

CÓDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONACONTACTO

N° DE TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________

Fecha:

ACTADE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO MEDIANTE
OPERACIONES...