25 analisis de la desicion clinica

Análisis de Decisión Clínica

Medicina Interna
Dr. Fonseca Zamora
Jueves 11 de agosto del 2005
Andrés Ulate
Carmen Riggioni

Desde el momento que el paciente entra al consultorio del medico este plantea una serie de probabilidades diagnosticas y va barajando las opciones para evaluar cual es la mejor para determinado paciente. El medico al evaluar un paciente, realiza no solo la historiaclínica y el examen físico sino también diferentes exámenes de laboratorio y gabinete. Estos exámenes tienen como propósito principal disminuir el grado de incertidumbre con el que trabaja el medico, ya que este nunca puede estar completamente seguro de un diagnostico.
Una prueba de gabinete perfecta separaría a los pacientes enfermos de los sanos, no existirían falsos negativo (pacientes enfermoscuyo examen sale negativo) ni falsos positivo (pacientes sanos con la prueba positiva), esta exactitud no se da nunca. Lo que ocurre es un traslape entre pacientes sanos y enfermos. El umbral de decisión para corroborar si la prueba esta positiva o no, tiene como propósito separar los positivos de los negativos con la mayor exactitud posible.

Un verdadero positivo es un paciente que teniendo laenfermedad da un resultado positivo para la prueba. Un verdadero negativo es un paciente sano con la prueba negativa. Estos son los dos grupos donde se trata de agrupar a la mayoría de los pacientes para que la prueba sea realmente efectiva. Para determinar estos grupos se utiliza el umbral de decisión, con un nivel de confianza que nos permita determinar si la prueba es efectiva o no.
Hay pruebasde laboratorio en que la toma de decisiones esta sujeta a la subjetividad del examinador y por esto los parámetros para determinar cuando la misma es positiva o negativa son de vital importancia.

El desempeño de una prueba para determinada enfermedad de donde se van a calcular diferentes parámetros se determina utilizando una tabla final conocida como Matriz de valores o tabla binaria. Hay unaserie de situaciones que influyen el resultado de la prueba, por ejemplo si el paciente no puede llegar a la frecuencia cardiaca maxima se realizo una prueba sub optima. La tabla binaria nos ayuda a tomar decisiones bajo un estándar previo de comparación.

Matriz de valores o tabla binaria
Prueba

Enfermedad


Presente
Ausente

+
VP
FP

-
FN
VN

En conclusión, nos permite comprobar el desempeño deun estudio analizando cuales pacientes fueron clasificados correctamente.

FP + VN = total de pacientes sanos con respecto a dicha enfermedad
FN + VP= total pacientes enfermos

Estudiemos ahora las características de operabilidad de una prueba de laboratorio y gabinete.

Reproducibilidad
La prueba debe ser reproducible y dar el mismo resultado para todas las circunstancias iguales. La persona quela realiza y la interpreta debe estar bien entrenada, ya que algunas de estas pruebas son subjetivas. Para que sea posible, los criterios de decisión de un caso a otro no deben variar. Si la persona que realiza la prueba no tiene un entrenamiento adecuado la relación prueba operador fracasaría y la prueba no seria reproducible para esta operador en particular aunque el equipo utilizado sea deoptima calidad.

Certeza diagnostica
Proporción de resultados ciertos del total de resultados obtenidos. Lo que se conoce como (accuracy) en la literatura sajona. Puede ser sinónimo de exactitud.

Certeza diagnostica =
Total resultados ciertos
=
VP + VN

Total resultados obtenidos

VP + VN + FP + FN

Sensibilidad
Probabilidad de que la prueba sea positiva si la enfermedad esta presente

Sensibilidad=
Resultados verdaderos positivos
=
VP

Total de pacientes enfermos

VP + FN

Por ejemplo la centellografia ósea es muy sensible lo cual nos asegura que un paciente con enfermedad ósea matastasica la tendrá positiva.
Utilizando la tabla binaria estos resultados se pueden calcular.

Especificidad
Probabilidad de que la prueba sea negativa si la enfermedad no esta presente

Especificidad =...