26234671

PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

No. Solicitud:
No. Autorización:

Solicitada el: 04/04/2014 11:07:21
Preautorizada el: 24/02/2015 11:24:30
Impresa el: 24/02/2015 13:47:51

Afiliado: CC.1075657271NO REPORTADO
(POS-95) 222-26234671

Código EPS:

EPS017

CAMARGO GOMEZ MAGDA JINNETT

Edad: 26.1.26
Fecha Nacimiento:
Dirección Afiliado: CL 26B NRO 14B 22

28/12/1988
Departamento:

1 -3114937404

Teléfono afiliado:

Página 1 de 1

COTIZANTE (A)
Típo afiliado:
CUNDINAMARCA (25)
Municipio: ZIPAQUIRA (899)

Teléfono celular afiliado:

Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : CAFAM ZIPAQUIRAEmpleador :

COOASEGURADORA Y SERVICIOS S.A.S.

Solicitado por : CLINICA NUEVA
Nit:

Código:

860010783 - 1

Dirección: CALLE 45 F # 16A -11
Teléfono:

1

110010752101
Departamento: DISTRITOCAPITAL (11)

Municipio: BOGOTA (001)

Código: 110010413101
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11)

Municipio: BOGOTA (001)

- 3274444

Ordenado por: RIVEROS RIVEROS HERMANN ALFREDO
Remitido a :FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS
860007373 - 4
Nit:
Dirección: CR 13 # 28-44 SUR
Teléfono:

1 - 7443333 ext: 101 - 122 - 128 - 143 - 206 - 252
CONSULTA EXTERNA

Ubicación del paciente:

ENFERMEDAD GENERALOrigen:
Dx:

*

M210

CODIGO
ISS-2001-772505

Manejo integral segun guía:

DEFORMIDAD EN VALGO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

CANT
1

DESCRIPCION

Lateralidad

OSTEOTOMIA VALGUIZANTE O VARIZANTE DECUELLO DE FEMUR CON FIJACION INTERNA O EXTERNA
[DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS] +

772505
DERECHO

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

-VALIDA ENFORMATO PDF SIN SELLO NI FIRMA

Firma Afiliado ó Acudiente

Firma y Sello E.P.S. FAMISANAR LTDA.
Autorizador:
Cargo o Actividad:
Teléfono:

ANGELA PAOLA CALDERON NIÑO
ENFERMERO/A ACCESO A LAATENCION

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* * Referencia - Cuenta Medica: 222-26234671

Registro impreso por: JOSE ESTEBAN MOROS OLMOS