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Artículo de Investigación
Muerte o Daño Neural por Anestesia en Pacientes de Bajo
riesgo. Análisis de 25 casos y del Impacto a Largo Plazo en
los Anestesiólogos.
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Lic. Jesús A. Maldonado-Romero**
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Tijuana, B.C., México
**Abogado Consultor
ServiciosProfesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Tijuana, B.C., México
Dirección del primer autor:
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Misión de San Diego 1527-306
Tijuana, B.C., México
vwhizar@anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org

Resumen
Aunque la anestesia es un procedimiento seguro, tienen una mortalidad de1 por cada 10,000 casos. Existen por lo
menos cuatro causas comunes de falla por anestesia que son responsables de la mayoría de las muertes: intubación
difícil, broncoaspiración, ventilación inadecuada, y falla de restitución de volumen. Objetivo. Revisar las muertes
por anestesia y daño neurológico severo en pacientes de bajo riesgo anestésico, de los factores implicados y el
impacto en losanestesiólogos involucrados. Método. Se trata de un estudio prospectivo, observacional en el cual se
revisaron las muertes de 25 pacientes ASA 1 y 2 que murieron en Tijuana de 1985 a 1990 debido a complicaciones
por anestesia. Los expedientes médicos y legales se analizaron para determinar las circunstancias, hechos y factores
involucrados. También analizamos el impacto a largo plazo de estas muertesen los anestesiólogos involucrados.
Resultados. Hubo 25 casos de daño neural severo o muerte por anestesia; 8 hombres, 14 mujeres, con edad de 2 a
69 años (media 35.5), 16 casos fueron manejados con anestesia general (14 muertos, 1 daño cerebral severo 1 daño
motor) y 9 con regional (4 muertes, 4 daño neural periférico, 1 daño cerebral). Hubo error humano en 24 casos (17
del anestesiólogo, 4 dela enfermera, 2 de personal no médico). Hubo 9 demandas y un anestesiólogo se suicidó.
Discusión. El error humano fue la causa más frecuente de muerte o daño neurológico en nuestros casos de bajo
riesgo. Aunque nuestros resultados son incompletos, muestran la necesidad que existe para desarrollar un sistema
local orientado a disminuir la morbimortalidad por anestesia en nuestra ciudad.
Palabrasclave: Muerte, daño neural, anestesia, bajo riesgo

Abstract
Although anesthesia is a safe procedure, there is a related mortality rate of one death per 10,000 anesthesias. There
are at least four common failures in anesthesia management that are responsible for the majority of deaths: difficult
intubation, bronchial aspiration, inadequate ventilation, and insufficient volume substitution. Objective.To review
anesthesia deaths and severe neurological damage in low risk cases in our city, as well as review of the involved
factors and the impact on the anesthesiologists. Methods. A prospective review of 25 mortality cases, ASA 1-2, who
© Anestesia en México 2007;19(2): 88-98

died in Tijuana between 1985 and 1990 due to anesthesia complications. The medical and legal charts were analyzed forthe
circumstances, facts, and factors involved. We also analyzed the impact of those incidents on the involved anesthesiologists.
Results. There were 25 cases of severe neurological damage or deaths related to anesthesia; 8 males and 14 females, aged 2
to 69 (mean 35.5), with 16 cases related to general anesthesia (14 death, one severe damage, one localized motor damage)
and 9 cases related toregional anesthesia (four deaths, four with peripheral nerve damage, and one with brain harm).
Human error was involved in 24 cases (anesthesiologist 17, nurse 4, and clerical or administrative responsibility in 2). Nine
cases resulted in demands, and one anesthesiologist committed suicide. Discussion. Human error was the cause of most
anesthesia related deaths or neurological damage in low risk...