2do pae



PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA



ADALUZ ARENAS CAMPO



DOCENTE: REBECA HERNANDEZ



HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ
(SEGUNDA ROTACION ROTACIÓN)


UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADOS BASICOS
Valledupar
2013- 2



ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Rafael Enrique Cogollo Mora
EDAD: 49
SEXO: masculino
OCUPACIÓN: Agricultor
RESIDENCIA:vereda el jobo - tamalameque
LUGAR DE NACIMIENTO: banco - Magdalena
PROCEDENCIA: vereda el jobo - tamalameque
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 77151258
ENTIDAD DE SALUD: salud vida
ESCOLARIDAD: primaria incompleta
ESTADO CIVIL: unión libre
INSTITUCIÓN DONDE SE ENCUENTRA: Hospital Rosario Pumarejo de lopez
SERVICIO. Hospitalización – Médica de hombres
UNIDAD: 404c
FECHA DE INGRESO:
FUENTE DEINFORMACIÓN: Primaria: paciente, Secundaria: Historia Clínica.
CONFIABILIDAD: 90%
DX MEDICO: pop tardío de lape + fistula enterocutanea
FECHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: 15 de noviembre de 2013

MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de tamalameque
ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de más o menos 15 días de evolución, con presencia de salida de líquido por herida quirúrgica antigua (Laparotomía exploratoria) + fistulaenterocutanea
ANTECEDENTES PERSONALES:

INMUNOLÓGICOS: vacunas incompletas
PATOLÓGICOS: No refiere
QUIRÚRGICOS: Laparotomía exploratoria – agos de 2013
PSIQUIATRICOS: no refiere
TRAUMÁTICOS: no refiere
ALÉRGICOS:no refiere
TÓXICOS: cigarrillo

ANTECEDENTES FAMILIARES:

No refiere
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE:

ESTILO DE VIDA: activo, refiere trabajar largas jornadas
COMPOCISIONFAMILIAR: esposa, y 8 hijos
NUTRICIÓN: refiere comer 3 veces al día tiene una alimentación rica en carbohidratos y harinas. Ejemplo:

Desayuno: plátano, yuca, huevo, queso
Almuerzo: arroz, carne, pastas.
Cena: guineo, queso,
Refiere consumir líquidos: agua 5 vasos aproximadamente al día y jugos entre comidas


HIGIÉNICOS: se baña 1 vez al día, cepillados 3 veces al día.
SUEÑO: duerme promediode 8 horas por día.

IMAGEN DE SI MISMO:manifiesta ser una persona muy trabajadora
HÁBITOS NOCIVOS: No refiere
GRUPO SOCIAL: creer en Dios

RELACIÓN INTERPERSONALES: refiere tener buena relación con sus vecinos

DESCRIPCION DE LA VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE: casa de material (ladrillos y cemento), piso de cemento, techo de y puertas y ventanas metálicas y madera, refiere tener buenascondiciones higiénicas y cuenta con servicios públicos. Ubicada en el barrio la victoria sin peligros de alto riesgo ej:(desastres naturales)

DÍA TÍPICO: se levanta a las 5:30 am, se baña y se dirige hacia el trabajo, a las 8:30 desayuna, y sigue trabajando, a las 1:00 pm almuerza y sigue trabajando, a las 7:30 cena y sigue trabajando, a las 9:00pm sale del trabajo y se dirige hacia su casa, sebaña, cena y se acuesta.

REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: Refiere fatiga y modificaciones en el peso por los días de estancia hospitalaria, niega debilidad, decaimiento, anorexia.
PIEL Y ANEXOS: Niega cambios en la coloración de la piel, manchas, no refiere urticarias, cicatrices, descamaciones, uñas cortas limpias.

CABEZA: Manifiesta cefalea intermitente en la parte frontal, niegaalopecia, pediculosis y seborrea, manifiesta no tener alteraciones en el cuero cabelludo.
OÍDOS: manifiesta tinitus y exponerse a ambientes ruidosos, niega otalgias, secreciones e hipoacusia.
OJOS: niega fotofobia, diplopía, usar lentes, secreciones, glaucoma o cataratas
NARIZ niega tener secreciones (moco) niega dolor en los senos para nasales, obstrucción, rinorrea, sin modificaciones en elolfato.
OROFARINGE: niega uso de prótesis gingivitis, gingivorragia, ulceraciones en los labios, sin ninguna dificultad para masticar, niega disfagia, halitosis, manifiesta cepillarse 3 veces por día.

CUELLO: refiere dolor por la posición y falta de movilidad, niega adenopatías, masas, edema y pulsaciones anormales.
RESPIRATORIO: niega disnea, expectoraciones y tos. Niega respiración ruidosa...