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Páginas: 17 (4050 palabras) Publicado: 23 de octubre de 2015
Historia Clínica

Fecha: 15 de Agosto de 2011
N° de Historia Clínica: 002

DATOS PERSONALES



Apellidos y Nombres: Martínez Catarí, Glenia del Carmen
Edad: 28 años C.I: 16.418.754
Sexo: F
Lugar y Fecha de Nacimiento: Barquisimeto, Estado Lara, 13 de Marzo de 1983.
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Asesor jurídico
Profesión: Abogada.
Grupo Étnico: Niega
Religión:Cátolica
Nacionalidad: Venezolana
Dirección Actual: Av. El Estadium entre calles 1 y 2, Casa N° 5, Quibor, Edo. Lara
Apellidos y Nombres del Pariente más cercano: Martínez Castillo, José Alirio (Padre)
En caso de emergencia llamar al: 0414-3535034




MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor de Abdomen”



ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenino, de 28 años, quien refiere desde hace 3días (12 de agosto del 2011), dolor en epigastrio, tipo cólico, después de almorzar, de moderada intensidad, de carácter quemante, acompañado de vómitos y diarrea, irradiándose hacia el hipocondrio izquierdo, presenta alivio tras la ingesta de antiespasmódicos como el bromuro de butilescopolamina de 200mg, se agrava tras la ingesta de comidas grasosas y ácidas, y se presenta cada vez que ingierealimentos, aproximadamente a las 8am, 12pm y 6pm.




ANTECEDENTES PERSONALES:


Enfermedades de la Infancia:

Refiere varicela a los 5 años de edad, sin complicaciones, con tratamiento casero.
Niega otras eruptivas y exantemicas de la infancia como meningitis, sarampión, parotiditis, rubeola, paludismo, parásitos.


Enfermedades Médicas:

Niega asma, amigdalitis, artritis,blenorragia, bronquitis, influenza, neumonía, otitis, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, enfermedades cardiorespiratorias, cáncer.


Quirúrgicas o Traumáticas:

Niega Intervenciones Quirúrgicas y Traumatismos


Alérgicas:

Refiere no ser alérgica a ningún alimento, ni medicamento.

Antecedentes Epidemiológicos:

Refiere vivienda tipo estándar,con 3 habitaciones, 2 baños, sala, cocina, comedor, con todos los servicios públicos: agua, luz, teléfono, aseo urbano, y niega la presencia de animales domésticos y fauna nociva.


Antecedentes Socioeconómicos:

Clase media, con un ingreso mensual de 2.300 Bs. F y con vivienda propia.

Antecedentes Ginecológicos:

Refiere menarquía a los 13 años, con ciclos regulares de 28 días,durante 4 días aproximadamente, presentando dismenorrea, la cual es tratada a base de ibuprofeno de 400mg, vía oral. Niega gestas, partos, abortos, métodos anticonceptivos. No tiene pareja y su vida sexual es inactiva.
Antecedentes Maritales:
Soltera y con preferencia heterosexual.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo paterno falleció a los 83 años de un infarto al miocardio.
Abuela paternade 75 años, viva, padece diabetes mellitus.
Abuelo materno falleció a los 78 años de Cáncer de próstata.
Abuela materna de 73 años, viva, padece hipertensión arterial.
Madre de 41 años, viva, aparentemente sana.
Padre de 49 años, vivo, aparentemente sano.
Tiene 1 hermano, vivo, aparentemente sano.
No tiene hijos.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Refiere habito Cafeico 1 taza grande de café negro, 1 vezal día generalmente en la mañana, desde los 16 años hasta la actualidad, sin reacciones ante el consumo de éste.

Niega hábito tabáquico, sexuales, alcoholismo y drogas.

Hábitos alimentarios: refiere 3 comidas al día a base de proteínas, grasas y carbohidratos 8am, 12pm y 6pm.

Duerme 9 horas diarias en la noche, sin interrupción del sueño, y no realiza ningún deporte.
EXAMEN FUNCIONALGeneral:

Niega Aumento y disminución de peso, fiebre, malestar general, sudoración nocturna, temblores y tendencia al sangrado.

Piel:
Niega cianosis, edemas, erupciones, pigmentaciones y prurito.
Cabeza:
Refiere cefalea ocasional desde los 17 años, tratado con ibuprofeno de 400mg, sin complicaciones. Niega caída del cabello, mareos, sincope, traumas.
Oídos:
Niega dolor, secreciones, sordera,...
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