2WNGBH5ISSEMI2SPNSGLWZTTK3UFMXFK Declaracion Jurada

UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN RECIBO
DECANATO DE ESTUDIANTES
OFICINA DE SERVICIOS MÉDICOS
DECLARACIÓN JURADA
ESTUDIANTE MENOR DE 21 AÑOS

Yo, ______________________________________, mayor de edad,_______________________,
Nombre del padre, madre o encargado

Status

vecino (a) de ____________________, Puerto Rico , en mi carácter de _______________________
Pueblo

Padre, madre o encargado

por lapresente:
Faculto al personal autorizado por el honorable Secretario de Salud del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico en cualquier rama de Ia medicina y que preste sus servicios en los
Departamentosu Oficinas de Servicios Médicos de los Recintos de Ia Universidad de Puerto
Rico a que presten a mi hijo(a) Ia atención médica que sea necesaria con el fin de
preservar Ia salud o reducir el daño oincapacidad que pueda surgir a consecuencia de un
accidente o una enfermedad mientras curse estudios o practique algún deporte en las
facilidades del Recinto o en cualquier otra facilidad noperteneciente a los mismos y que
diagnostique, trate, opere o practique aquellas medidas terapéuticas o correctivas, que crean
pertinentes y además administre los medicamentos y/o tratamientos que seanprescritos de
conformidad con las Leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Autorizo a que sea
referido(a) a otros médicos y/o instituciones hospitalarias debidamente acreditadas por el
Departamento deSalud del á rea.

En, _____________________, hoy día _______ de _________________ del _______

Firma del estudiante

Firma del padre, madre o encargado

Número de estudiante

Núm. Seguro Social delpadre o encargado

Núm. De Seguro Social del estudiante

AFFIDAVIT NÚMERO: ____________________

JURADO Y SUSCRITO ANTE MI por ____________________________________________________________ de lascircunstancias personales antes expresadas, y a quien doy fe de conocer personalmente en __________________________
Puerto Rico hoy día ___________ de ____________________________ del ___________.
SELLO Y...