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 MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE
ANCÓN


ACTA DE DILIGENCIA DE INSPECCIÓN

I. DATOS DEL OBJETO DE INSPECCION

Nombre Comercial (INMUEBLE, LOCAL, EDIFICACIÓN O INSTALACIÓN)


Razón Social


RUC:__________________________

Dirección/ Ubicación: ______________________________________________________________

Distrito__________________Provincia:____________Departamento:_______________________

Tipode Edificación:

(VIVIENDA, HOSPEDAJE, EDUCACIÓN, SALUD, INDUSTRIA, COMERCIO, OFICINAS, SERVICIOS COMUNALES, RECREACIÓN Y DEPORTES, TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, ENTRE OTROS.)


II. DATOS PERSONALESPropietario: ( ) Representante Legal: ( ) Conductor o Administrador: ( )

Nombres y Apellidos:_____________________________________________________________________________________________

DNI/C.E.: ________________________________________________________________________________________________________


III. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA

Nº de Solicitud de ITSE: () Nº Hoja de Trámite: ( ) Nº Exp.: ( ) Nº Documento Simple ( ) Otro: ( )_________________________________________________________________________________________________________________

Licencia de Funcionamiento: SI ( ) NO ( ) Nº Lic. Funcionamiento: _______________________________________________

Certificadode ITSE: SI ( ) NO ( ) Nº Certificado: ______________________ Fecha de Vencimiento: __________________________

Certificado ITSE de Edificación que lo alberga: SI ( ) NO ( )Nº Certificado: ________________________________
Fecha de Vencimiento: ____________________________

(EL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR O ADMINISTRADOR DEL OBJETO DEINSPECCION DEBE PRESENTAR LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO, EL CERTIFICADO Y/O INFORME DE ITSE CORRESPONDIENTE PARA QUE SE PUEDAN CONSIGNAR LOS DATOS)


IV. VERIFICACIONES DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (DE...