33517


SEGURO DE AUTOMÓVILES BANORTE – SUTERM
SOLICITUD DE EMISIÓN DE PÓLIZA, RENOVACIÓN AUTOMÁTICA Y APLICACIÓN DE DESCUENTO

MÉXICO D.F. A 22 DE ABRIL DEL 2015ALEJANDRO GUILLERMO TELLEZ FLORES RPE 38225
SECCIÓN SINDICAL: ______________________

Poreste medio ratifico que he contratado con Seguros Banorte S. A. de C. V. la póliza de seguro de automóviles número 33517 con periodo de vigencia 06 DE MAYO 2015 AL 06 DE MAYO 2016Manifiesto mi pleno consentimiento para que procedan al descuento de la prima total de la póliza que he contratado, que asciende a la cantidad de $7,006.82 para liquidarla en 24pagos catorcenales de $ 291.95 cada uno, a través de mi recibo de nómina, ya que la presente ampara únicamente la póliza arriba citada.

Estoy enterado y conforme que estosdescuentos de mi póliza podrán tener un desfasamiento de 1 o 2 catorcenas respecto de la vigencia real de la póliza, debido a las fechas de corte de los movimientos de nómina que serealizan en cada Centro de Pago. Así mismo me responsabilizo de verificar que los descuentos se estén aplicando en mis recibos de nómina para asegurarme de estar protegido.
Apartir de este momento, otorgo mi consentimiento para que esta póliza y las subsecuentes sean renovadas automáticamente a su vencimiento y solo se cancelarán a solicitud escrita de miparte, que enviaré entre 15 y 30 de anticipación a su vencimiento a los correos, secovi.trabajadores@cfe.gob.mx o a servicios.suterm@banorte.com

Anexo a la presente, copia de migafete de la CFE


ATENTAMENTE



Autorizo Descuento y Renovación Enterado

(Firma del Trabajador) (Representante Sindical)