3456

PROTECCIÓ DE DADES. A l'efecte del que preveu l'article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre (BOE del
14-12-1999), de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades consignades en aquest model
s'incorporen al Fitxer General d'Afiliació, regulat per l'Ordre de 27-07-1994. En relació amb les dades esmentades,
podeu exercir els drets d'accés, rectificació icancel·lació, en els termes que preveu la Llei orgànica 15/1999 indicada
anteriorment.

INSTRUCCIONS PER EMPLENAR EL MODEL

GENERALS
- Empleneu el document a màquina o amb lletres majúscules, sense esmenes ni guixades.

ESPECÍFIQUES
1. DADES D’IDENTIFICACIÓ DEL SOL·LICITANT
1.1 Cognoms i nom: indiqueu els cognoms i el nom complets del sol·licitant.
1.2 Sexe: indiqueu H (home) o D (dona).
1.3Tipus de document identificatiu: marqueu amb una “X”: document nacional d'identitat -DNI-, targeta
d'estranger o passaport.

1.4 Número del document identificatiu: reflectiu el número del document identificatiu; si es tracta de la targeta
d'estranger, anoteu el número d'identificació d'estranger (NIE).

1.5 Número de Seguretat Social: en el cas que es tracti d'una sol·licitud de variació dedades, anoteu el número de
la Seguretat Social o el número d'afiliació del treballador/de la treballadora.

1.6 Grau de discapacitat: Si el/la sol·licitant és discapacitat/da, es farà constar el grau de discapacitat de
conformitat amb el certificat de la valoració efectuada pel IMSERSO o per l'organisme competent de la
Comunitat Autònoma.

1.7 Cognom de soltera: empleneu aquesta dada nomésen el supòsit de nacionals dels països de la Unió Europea,
en els casos que escaigui, llevat de les espanyoles.

1.8 Domicili:
Tipus de via: indiqueu la denominació que li correspon (carrer, plaça, camí, passatge, etc.).
Nom de la via pública: anoteu-ne el nom complet, sense abreviatures.
Municipi/Entitat d'àmbit territorial inferior al municipi: consigneu la denominació del municipi i, si estracta
d'una entitat inferior al municipi, indiqueu-ne la denominació (concejos, pedanies, aldees, barris, parròquies,
caserius, etc.) i tot el que sigui necessari per fer-ne la correcta identificació. Escriviu les denominacions
completes i sense abreviatures.

1.9 Dades telemàtiques.- L'anotació d'aquestes dades suposa l'acceptació de comunicacions informatives de la
Seguretat Social.
2.DADES RELATIVES A LA SOL·LICITUD
2.1 Causa de la variació de dades: en el cas de variació de dades, indiqueu-ne breument la causa i reflectiu, a més
a més, aquesta variació en l'apartat/els apartats corresponent/s de la sol·licitud. No heu d'emplenar la resta dels
apartats de la sol·licitud, llevat dels apartats 1.1, 1.3, 1.4 i 1.5.

DOCUMENTACIÓ QUE HEU DE PRESENTAR AMB LA SOL·LICITUDDocument identificatiu: DNI, targeta d'estranger o passaport.
Si escau, certificat acreditatiu del grau de discapacitat.

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TRESORERIA GENERAL
DE LA SEGURETAT SOCIAL

TA.1-C

Registre de presentació

Registre d’entrada

SOL·LICITUD: D’AFILIACIÓ A LA SEGURETAT SOCIAL, ASSIGNACIÓ DE NÚMERO DE
SEGURETAT SOCIAL I VARIACIÓ DE DADES
1. DADES DELSOL·LICITANT
1.1 PRIMER COGNOM

1.3 TIPUS DE DOCUMENT IDENTIFICATIU (Marqueu amb una “X”)
TARGETA D’ESTRANGER:

NOM DEL PARE

Mes

Dia

1.6 GRAU DE DISCAPACITAT

1.8 DOMICILI

NOM DE LA MARE

Any

PAÍS DE NAIXEMENT

PROVÍNCIA DE NAIXEMENT

LLOC O MUNICIPI DE NAIXEMENT

TIPUS DE VIA

1.7 COGNOM DE SOLTERA (Només nacionals Unió Europea llevat d’Espanya)

NACIONALITAT

NOMDE LA VIA PÚBLICA

BLOC

MUNICIPI / ENTITAT D’ÀMBIT TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPI

BIS

ESCALA

PIS

PROVÍNCIA

ACCEPTO ENVIAMENT COMUNICACIONS INFORMATIVES DE LA SEGURETAT SOCIAL

SI

PORTA CODI POSTAL

TELÈFON

TELÈFON MÒBIL

NO

2. DADES RELATIVES A LA SOL·LICITUD (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)

VARIACIÓ DE DADES

ASSIGNACIÓ NÚMERO DE SEGURETAT SOCIAL...