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4- El acretismo placentario consiste en una adherencia anormal de la placenta a la pared uterina por la cual el alumbramiento puede conducir a una hemorragia masiva. Es una complicación obstétrica potencialmente catastrófica para la madre y está adquiriendo características de epidemia, asociado al aumento de la tasa de cesáreas.
Actualmente constituye una de las principales causas dehisterectomía puerperal y de morbimortalidad materna. El reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico prenatal, la planificación de la estrategia quirúrgica y el enfoque multidisciplinario son los pilares para la prevención de la alta morbimortalidad materna.
De acuerdo al momento en que se realiza, el diagnóstico puede ser prenatal o perinatal (intraparto o puerperal).
Definición
Es unaadherencia anormal de la placenta al músculo uterino (miometrio), por lo cual las vellosidades trofoblásticas se adhieren al mismo (y, eventualmente, a órganos vecinos).

De acuerdo al grado de invasión o penetración de las vellosidades en el miometrio, se clasifica en:
- Placenta ácreta: consiste en la penetración superficial de las vellosidades en el miometrio.
- Placenta íncreta: invasiónprofunda del miometrio.
- Placenta pércreta: invasión de la serosa y órganos vecinos (por ejemplo: vejiga, parametrios, intestinos).
A pesar de la clasificación en ácreta, íncreta o pércreta, es habitual el uso de los términos “placenta ácreta” o “acretismo placentario” en forma genérica para referirse a cualquiera de los tres subtipos.

Epidemiología
La frecuencia de acretismo se haincrementado de 10 a 15 veces en los últimos 60 años. Dado que esta patología está claramente asociada al incremento en la tasa de cesáreas, se prevé que seguirá aumentando de manera proporcional.
Etiología:
El acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso. Benirschke y Kaufman, sugierenque esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente después de la reparación de una operación cesárea.




Factores de riesgo
Se describen numerosos factores de riesgo asociados con acretismo pero la mayor contribución está dada por la combinación de placenta previa y cesárea anterior.

Antecedente de legrado uterino
Cirugía uterinaprevia
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
Multiparidad
Infección uterina
Placenta previa 89 %
Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %


Legrados uterinos 48 %
Abortos
Edad materna >35 años 45-50 %
Multiparidad 66 %
Aumento de α-feto proteína y β -HCG
Antecedentes de endometritis
Ablación endometrial
Radiación uterina
Tabaquismo 41 %

Manifestaciones clínicas
La presencia deun acretismo es asintomática durante el embarazo en la mayoría de los casos. Cuando se presentan síntomas prenatales, éstos suelen ser hemorragias y están relacionados a la condición de placenta previa. Menos frecuentemente, los sangrados pueden estar asociados a la invasión de la vejiga, manifestándose a través de hematuria (sangre en la orina).
Signos y Síntomas:
Alumbramiento incompleto.Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta.
Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.
Hematuria.
Inversión Uterina
En algunos casos puede haber dificultad respiratoria.
Enfoque actual del embarazo con acretismo placentario

Diagnóstico de acretismo
El diagnóstico prenatal de la placenta ácreta es esencial para la prevención secundariade la morbimortalidad materna. Este se basa en imágenes y la ecografía es la herramienta primaria de detección y evaluación. El diagnóstico se puede sospechar desde edades gestacionales precoces.
En los casos con factores de riesgo, en especial placenta previa o anterior baja con antecedente de cesárea, o una interfase útero-placentaria sospechosa de acretismo, se complementa la evaluación con...