5 FORMATO BIENES Y RENTAS 2015

ENTIDAD RECEPTORA

FORMULARIO UNICO
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)

1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO,IDENTIFICADO
CON:

C.C.

T.I.

C.E.

País

N°

CON DOMICILIO PRINCIPAL EN:

Departamento

Municipio

Dirección

Teléfonos

Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
NOMBRES YAPELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PARENTESCO

DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
PARA TOMAR POSESION
PARA RETIRARMEPARA ACTUALIZACION
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995,
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE

,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,

EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTAPERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:

a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:
CONCEPTO

VALOR

SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES
CESANTIAS E INTERESES DECESANTIAS
GASTOS DE REPRESENTACION

-

ARRIENDOS

-

HONORARIOS

-

OTROS INGRESOS Y RENTAS

$
-

TOTA
L
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
ENTIDADFINANCIERA

TIPO DE
CUENTA

NUMERO DE
LA CUENTA

SEDE DE LA
CUENTA

SALDO
DE LA CUENTA

c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:
TIPO DE BIEN

IDENTIFICACION DEL BIEN

EMPLEADOR O CONTRATANTE

VALOR1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
ENTIDAD O PERSONA

CONCEPTO

VALOR

1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES,SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:
ENTIDAD O INSTITUCION

CALIDAD DE MIEMBRO

b) A la fecha soy socio de las siguientescorporaciones, sociedades y/o asociaciones:
CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION

c)En la actualidad:

SI

CALIDAD DE SOCIO

NO

tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
DOCUMENTO
NOMBRES Y APELLIDOS...