51862spanish

DOCUMENTO DE PRUEBA DEL EMBARAZO
NORTH DAKOTA DEPARTAMENTO DE SALUD
PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
SFN 51862 (7-2009)

LOS DATOS SUBJETIVOS (completa la sección principal)
Primer Día del ÚltimoPeríodo Menstrual

¿Fue normal?

Sí

Los Métodos Anticonceptivos que Utilizaron más Recientemente

No

Síntomas:
Náusea

Fatiga

Ternura de Senos

Dolor Pélvico

Vómito

Frecuencia Urinaria

Cambiosde Tez

Otro

Hinchado

Cambios de Apetito

Sangre Vaginal Anormal

Número de Embarazos

Número de Abortos (o voluntarios o involuntarios) Número de Partos

¿Utiliza los siguientes?
Tabaco
Sí

No¿Desea un embarazo ahora?
No
Sí
Segura

Alcohol

Sí

No

Los Planes si No está Embarazada

Drogasilecitas

Sí

No

Número de Niños Vivos

Los Planes si Se queda Embarazada
Criando

AdopciónTerminación

No Sé

Las Medicinas o medicamentos (recetas, sin recetas, complementos de dieta, hierbas/vitaminas)

¿Tiene alergias?

Sí

¿ Cuáles son? Explica, por favor:

No

LOS DATOS OBJETIVOS (El Uso delClinico)
Muestra de Orina
Los Resultados de la Prueba del
Embarazo
Negativo
Positivo
Primero por la Mañana

EDC

Vació en Visita

Si la pruebu está positiva, la clienta está aconsejada que unaconfirmación pélvica sea
realizada tan pronto como posible, preferiblemente dento de 15 días.

(Siglas)

PLANES
Resultados Positivos: (Información proveyó en)
Confirmación de Prueba del Embarazo
CuidadoPrenatal
Vitaminas Prenatales

Nutrición y Ejerciclo

Asistencia Adoptiva

Evitar de Drogas/Alcohol/Tabaco
Evitar de Exposición de Radiografia
Adopción

Terminación de Embarazo
Otro

Resultados Negativosde Prueba del Embarazo: (Información proveyó en)
Servicios de FP (Métodos de control de natalidad, ECP’s)

Métodos del Sexo más Seguro

Recomendada Para:
Confirmación de Embarazo
Servicios deConsejos de Adopción
Cuidado Prenatal
Servicios de Consejos de Asistencia Adoptiva
OPOP/Bebé Da un Paso
Servicios de Consejos de
Terminación de Embarazo
WIC

Servicios de Esterilidad

Cesación de Uso de...