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Páginas: 2 (428 palabras)
Publicado: 4 de septiembre de 2015
GENERALIDADES
FECHA DE EXPEDICION:DD/MM/AA
HORA DE INICIO:
VALIDO HASTA: DD/MM/AA
HORA TERMINACION:
EMPRESASOLICITANTE DEL SERVICIO:
EL TRABAJO ES DE BAJA TENSION:
< 50 Voltios D.C
110 Voltios A.C
120 Voltios D.C
220 Voltios A.C
< 50 Voltios A.C
480 Voltios A.C
EL TRABAJO ES DE MEDIATENSION:
1.000 Voltios A.C
7.620 Voltios A.C
13.200 Voltios A.C
44.000 Voltios A.C
NOMBRES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS
Nº
NOMRE
FIRMAS
1
2
3
4
5
6
7
8
VIGIA
SI
NOMBRE DEL VIGIA:
NO
FIRMA:
SITIO DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
PREPARACION DEL AREA DE TRABAJO
SI
NO
N.A
¿E l equipo o área a intervenir requiere estar desenergizado?
¿Se requiere la instalación de las puestas a tierra/ aterrizamiento de circuitos?
¿Se inspeccionaron los postes o estructuras de trabajo cuidadosamenteantes de subir a ellos?
¿Se requiere que el área adyacente este despejada?
¿Se señalizo y demarco el área donde se va a realizar el trabajo?
¿Se requiere utilizarsensor de proximidad?
¿Equipos y alrededores se encuentran limpios y libres de aceites?
¿Existen líneas vivas adyacentes energizadas?
¿Se aterrizo el equipo que genera energíaestática?
CONOCIMIENTO DEL TRABAJO
SI
NO
N.A
La persona que va a realizar el trabajo esta entrenada en trabajos eléctricos?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones yprecauciones a seguir en la realización de la tarea?
¿Se le ha dado a conocer a la persona que realizara el trabajo los riesgos específicos y métodos de control antes de realizar la actividad?¿Todas las personas conocen las 5 reglas de oro para trabajos eléctricos y las cumplen rigurosamente?
¿ las personas que trabajan en alta tensión conocen y están acatando las distancias...
FECHA DE EXPEDICION:DD/MM/AA
HORA DE INICIO:
VALIDO HASTA: DD/MM/AA
HORA TERMINACION:
EMPRESASOLICITANTE DEL SERVICIO:
EL TRABAJO ES DE BAJA TENSION:
< 50 Voltios D.C
110 Voltios A.C
120 Voltios D.C
220 Voltios A.C
< 50 Voltios A.C
480 Voltios A.C
EL TRABAJO ES DE MEDIATENSION:
1.000 Voltios A.C
7.620 Voltios A.C
13.200 Voltios A.C
44.000 Voltios A.C
NOMBRES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS
Nº
NOMRE
FIRMAS
1
2
3
4
5
6
7
8
VIGIA
SI
NOMBRE DEL VIGIA:
NO
FIRMA:
SITIO DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
PREPARACION DEL AREA DE TRABAJO
SI
NO
N.A
¿E l equipo o área a intervenir requiere estar desenergizado?
¿Se requiere la instalación de las puestas a tierra/ aterrizamiento de circuitos?
¿Se inspeccionaron los postes o estructuras de trabajo cuidadosamenteantes de subir a ellos?
¿Se requiere que el área adyacente este despejada?
¿Se señalizo y demarco el área donde se va a realizar el trabajo?
¿Se requiere utilizarsensor de proximidad?
¿Equipos y alrededores se encuentran limpios y libres de aceites?
¿Existen líneas vivas adyacentes energizadas?
¿Se aterrizo el equipo que genera energíaestática?
CONOCIMIENTO DEL TRABAJO
SI
NO
N.A
La persona que va a realizar el trabajo esta entrenada en trabajos eléctricos?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones yprecauciones a seguir en la realización de la tarea?
¿Se le ha dado a conocer a la persona que realizara el trabajo los riesgos específicos y métodos de control antes de realizar la actividad?¿Todas las personas conocen las 5 reglas de oro para trabajos eléctricos y las cumplen rigurosamente?
¿ las personas que trabajan en alta tensión conocen y están acatando las distancias...
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