73 Diabetes Hipoglicemiantes Orales

Dos tercios de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) conocida y en tratamiento no logran
un adecuado control de sus glicemias, principalmente por un conocimiento insuficiente del cuerpo
médico acerca de los mecanismos fisiopatológicos que la provocan y por la falta de un adecuado
arsenal farmacológico que permita actuar sobre todos ellos. Además esto se debe también en parte,
a que seconsidera que la DM2 es una enfermedad “suave”, no tan seria como la diabetes mellitus
tipo 1 (DM1), ignorando que la DM2 puede tener complicaciones mucho más graves que la DM1
principalmente por su asociación con múltiples factores de riesgo cardiovascular y acelerada
ateroesclerosis, lo que la hace ser una enfermedad metabólica y vascular.
La resistencia a la insulina es una de las más precocese importantes causas de hiperglicemia y otras
anormalidades metabólicas en la DM2. La hiperglicemia en la DM2 frecuentemente coexiste con otras
severas anomalías metabólicas, tales como obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y un estado
procoagulante, todos los cuales requieren de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. Esta
situación complica aún más el adecuado manejoterapéutico de la DM2, pues éste debe contemplar
además de la regulación de sus glicemias, el control de todos los factores de riesgo cardiovascular
asociados, y por ende aumenta más el fracaso terapéutico en estos pacientes.
Por otro lado, la prolongada hiperglicemia lleva a un empeoramiento de la resistencia a la insulina y
de la secreción endógena de insulina (glucotoxicidad), que contribuye a la fallaprimaria (falta de
respuesta hipoglicemiante adecuada ante un primer intento terapéutico) y secundaria (buena
respuesta inicial pero pérdida de ésta en el tiempo) de los hipoglicemiantes orales. El manejo
agresivo para reducir la hiperglicemia, el cual en algunos casos puede requerir incluso de tratamiento
insulínico temporal, de modo de revertir rápidamente el estado tóxico de esta hiperglicemiaprolongada, ha demostrado tener un importante impacto en la futura evolución de la enfermedad
(principalmente si se realiza en forma precoz).
Actualmente se habla del octeto fisiopatológico en la génesis de la DM2, ya que son 8 los
mecanismos fisiopatológicos que en la actualidad se conoce están involucrados:
1. RESISTENCIA INSULINICA (DISMINUCION EN LA CAPTACION PERIFERICA DE
GLUCOSA).
2.DISMINUCION PROGRESIVA DE LA SECRECION DE INSULINA POR EL PANCREAS (NO
EXISTE DM2 SIN
ESTE MECANISMO, QUE EN EL LARGO PLAZO LLEVA AL
AGOTAMIENTO DE LA CELULA BETA).
3. AUMENTO EN LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA.
4. SOBREEXPRESION EN LA PRODUCCION DE GLUCAGON (LAS CELULAS ALFA NO SE
ALTERAN EN SU PRODUCCION DE GLUCAGON EN DM2).
5. DISMINUCION DEL EFECTO INCRETINA.
6. AUMENTO DE LA LIPOLISIS (CON AUMENTODE LA LIPOTOXICIDAD).
7. DISFUNCION DE NEUROTRANSMISORES A NIVEL CENTRAL.
8. AUMENTO EN LA REABSORCION TUBULAR DE GLUCOSA.
En estricto rigor, el adecuado manejo terapéutico fisiopatológico de la DM2 debiera contemplar el
intento de restablecer la falla en todos estos mecanismos causantes de la patología, para lo cual aún
no contamos con el arsenal terapéutico adecuado, pero han ido apareciendonuevos fármacos que de
alguna manera nos permiten ir mejorando en este aspecto.
Con fines pedagógicos, podemos considerar a 4 de estos mecanismos como básicos en la génesis
de la DM2, sobre los cuales podemos actuar con fármacos que se comercializan en la actualidad:

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1. Resistencia insulínica periférica, principalmente en el músculo esquelético pero también en
el hígado y en el tejido adiposo.2. Excesiva producción de glucosa hepática.
3. Insuficiente secreción de insulina por el páncreas (no existe diabetes sin insuficiencia
pancreática).

4. Niveles subnormales de insulina.
La hiperglicemia en ayunas y postprandial varía considerablemente en distintos individuos,
dependiendo de la extención, la severidad y la expresión única de cada uno de estas anormalidades
metabólicas, y estas...