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N°

DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR
Antes de registrar los datos lea las instrucciones al reverso

FISCAL O
MUNICIPAL

A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO

=1

PARTICULAR= 2

________________________________
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
______________________
CURSO

______________________
CIUDAD

______________________
HORARIO

______________________COMUNA
FECHA REGISTRO de los DATOS

DIA

MES

AÑO
SEXO

______________________
APELLIDO PATERNO

AÑO NACIMIENTO

______________________ M = 1
NOMBRES
F=2

______________________APELLIDO MATERNO

EDAD

RESIDENCIA HABITUAL:
________________________________ ____________ ___________________ ______________ ______________
CALLE
NUMERO
POBLACION/VILLA
COMUNA
CIUDAD

CODIF.COM.

C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO)
HORA

MIN.

DIA ACCIDENTE
LUNES
=1
MARTES
=2
MIERCOLES = 3
JUEVES
=4
VIERNES
=5
SABADO
=6DOMINGO = 7

AÑO

MES

DIA

TESTIGOS: (EN CASO DE TRAYECTO)

ACCIDENTE:
DE TRAYECTO

=1

a) __________________________________________________________________
NOMBRE - APELLIDO
C. NAC. DEID.

EN LA ESCUELA = 2
b) __________________________________________________________________
NOMBRE - APELLIDO
C. NAC. DE ID.

CIRCUSNTANCIA DEL ACCIDENTE (DESCRIBA COMO OCURRIO - CAUSAL)__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA Y TIMBRE
____________________________
RECTOR O REPRESENTANTE

D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE
S
O
L
O
E
S
T
A
B
LE
C
I
M
I
E
N
T
O
A
S
I
S
T
E
N
C
I
A
L

S

________________________________________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL

CODIGO...