7F70 Solicitud de retiro por Cese Laboral o Jubilación 2

SOLICITUD DE RETIRO
POR CESE LABORAL O JUBILACIÓN
Fecha de solicitud:

dd

/ mm / aa .

Fecha de pago:

dd

/ mm / aa .

Señores
Operadora de Pensiones Complementarias CCSS, S.A.
Yo:___________________________________________________________, cédula número (número de asegurado
en caso de extranjeros): __________________________ autorizo a la OPC CCSS para que tramite la devolución del
Fondo deCapitalización Laboral a mi nombre.
Nacionalidad: __________________ Fecha de nacimiento: _________________ Estado civil: __________________
Teléfonos: __________________________________ CorreoElectrónico: __________________________________
Dirección Exacta: _______________________________________________________________________________
Nombre del Patrono: ________________________________________Teléfono del patrono: ___________________
Dirección del Patrono: ___________________________________________________________________________
A continuación, indico solo una de las opciones sobre laforma de pago:
A. Cheque a mi nombre: _______

B. Transferencia a mi cuenta cliente: _______

Número de la Cuenta:

Nombre del Banco: _______________

Asumo toda la responsabilidad si el número de cuentaque he indicado no es el correcto
En caso especial de presentar una cuenta en dólares, el afiliado se hace responsable de la comisión y tipo de cambio
que le cobre la entidad bancaria.
C. Transferircomo aporte extraordinario al: ROPC: _______

RVPC: _______

En la Operadora: ____________________. Número de Contrato: ______________. Porcentaje a aportar: _______%

Documentos recibidos (Usoexclusivo de funcionarios):
Copia identificación: _______ Comprobante cuenta cliente: ______ Copia orden patronal o carnet del seguro: ______
Carta de cese laboral: _______ Certificado Pensión IVM o rég.sustituto (Obligatorio en caso de Jubilación): _______
Nombre del funcionario: __________________________________________________________________________
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Al recibir la documentación todos...